宋曉霞

年輕婦女宮頸癌發(fā)病率近幾年呈上升趨勢(shì)，且療效差，所以預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)、早期治療尤為重要。我院2005年1月-2010年1月共收治新發(fā)宮頸癌246例，其中資料完整的35歲以下宮頸癌45例，占同期宮頸癌人數(shù)的18.52%?，F(xiàn)對(duì)這45例年輕宮頸癌患者的臨床特點(diǎn)、診斷、治療、篩查進(jìn)行回顧性分析，并與同期的中老年宮頸癌患者資料比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院婦產(chǎn)科2005年1月-2010年12月共收治宮頸癌患者246例，其中35歲以下年輕患者45例，大于35歲的中老年患者201例。采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO 2000年)FIGO分期，所有患者均為宮頸癌Ⅰ～Ⅳ期。將35歲以下患者列為年輕組，將35歲以上(包括35歲)患者列為中老年組。比較2組患者的臨床癥狀、臨床分期、病理類(lèi)型及分級(jí)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及手術(shù)方式。

1.2 治療方法

本組均采取手術(shù)治療。Ⅰa期患者行子宮廣泛切除術(shù)，雙側(cè)卵巢外觀正常者予以保留。對(duì)于有生育要求的Ⅰa1期年輕患者行宮頸錐形切除術(shù)。Ⅰb、Ⅱa期行子宮廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)中對(duì)卵巢行快速冰凍活檢，卵巢正常者保留一側(cè)或兩側(cè)卵巢,保留的卵巢移位至同側(cè)的側(cè)腹膜與髂嵴水。Ⅰb2和Ⅱa期中局部病灶>4 cm的患者先進(jìn)行2～3個(gè)療程的新輔助化療，化療方案為：平陽(yáng)霉素+順鉑+長(zhǎng)春新堿、順鉑+異環(huán)磷酰胺。最后一次化療結(jié)束后21天經(jīng)婦科檢查全部達(dá)到手術(shù)要求再行手術(shù)。Ⅱb期及Ⅲa期患者均先行3個(gè)療程新輔助化療，化療方案同前，化療結(jié)束后45天來(lái)院檢查，符合手術(shù)條件而采取手術(shù)治療，否則接受放射治療。年輕組鱗癌患者術(shù)中均保留了卵巢并進(jìn)行移位，而腺癌患者均未保留卵巢。年輕組患者36例行子宮廣泛切除術(shù)同時(shí)行腹膜代陰道術(shù)，以延長(zhǎng)陰道長(zhǎng)度，改善術(shù)后生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及婚育情況

年輕組的臨床表現(xiàn)以接觸性出血為主，占57.78%(26/45)，其次為不規(guī)則陰道流血，占24.44%(11/45)；中老年組則以不規(guī)則陰道流血及絕經(jīng)后陰道流血最常見(jiàn)，共占64.68%(130/201)，有接觸性出血者僅占25.87%(52/201)，較年輕組明顯減少(P<0.01)。在腫瘤類(lèi)型方面，年輕組與中老年組均以外生型為主，分別占68.89%、64.18%，兩者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2組婚育情況：年輕組、中老年組初次結(jié)婚年齡分別為(21.78±2.42)歲、(23.78±3.50)歲；孕次分別為(3.52±1.90)、(4.25±2.20)；育次分別為(1.78±0.92)、(2.62±1.42)。年輕組患者初次結(jié)婚年齡、孕次、育次均小于中老年組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.2 病理特征

年輕組鱗癌、腺癌分別為42例、3例，中老年組分別為188例、13例，2組之間鱗癌、腺癌比例無(wú)顯著差異(P>0.05)；鱗癌細(xì)胞分級(jí)兩者接近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

按FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，年輕組早期比例(Ⅰa～Ⅱa期)占77.78%，中老年組宮頸癌早期比例占44.78%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組病例臨床分期分布明顯不同，年輕組Ⅰb～Ⅱa期30例(66.67%)，Ⅰb期24例(55.33%)，早期比例較高。中老年組Ⅰb～Ⅱa期84例(41.79%)，Ⅰb期64例(31.84%)。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在組織學(xué)分化中，年輕組和中老年組的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組宮頸癌臨床病理資料比較(例，%)

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

在年輕組8例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者中，閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，有5例，其他分別為髂內(nèi)淋巴結(jié)1例，髂外淋巴結(jié)1例，髂總和腹股溝深淋巴結(jié)1例。在中老年組42例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者中，閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，占64.29%(27/42)，以下依次為：髂內(nèi)淋巴結(jié)57.14%(24/42)，腹股溝深淋巴結(jié)45.24%(19/42)，髂總淋巴結(jié)28.57%(12/42)。

3 討論

3.1 年輕宮頸癌增多的原因

宮頸癌的病因目前尚未完全明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與早性、早婚、早育、多產(chǎn)、宮頸糜爛、性交過(guò)頻、包皮垢及性激素失調(diào)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和精神因素等有關(guān)。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，其可能原因?yàn)椋孩傩陨钸^(guò)早，陰道防御能力不完善。隨著性觀念的開(kāi)放，青年女性性生活頻繁，不潔性行為增多、多性伴侶普遍、性生活過(guò)早，加上生殖道未完全成熟，容易在致癌因素如人乳頭狀病毒、陰道毛滴蟲(chóng)、衣原體等刺激下引起癌變病毒感染，尤其是HPV持續(xù)感染[1]。②防癌意識(shí)增強(qiáng)，早期發(fā)現(xiàn)率增高。隨著宮頸癌普查的大力推廣和檢查技術(shù)的提高，更多的年輕宮頸癌被早期發(fā)現(xiàn)和早治療。③有文獻(xiàn)報(bào)道與口服避孕藥有關(guān)[2]，但并未得到公認(rèn)。

3.2 年輕宮頸癌的臨床表現(xiàn)特征及診斷

從本研究看，與中老年宮頸癌相比較，年輕婦女宮頸癌更多以接觸性出血作為首發(fā)癥狀或主要癥狀。張振華等[3]對(duì)27例年輕婦女宮頸癌患者的臨床資料分析，發(fā)現(xiàn)年輕婦女宮頸癌的臨床表現(xiàn)主要為接觸性出血(44.44%)和陰道不規(guī)則流血(25.93%)。這主要是由于年輕婦女處于性生活頻繁期，性生活頻率及雌激素水平均較中老年婦女高，故臨床表現(xiàn)中以接觸性出血較多。因此，對(duì)有接觸性出血的年輕患者，不論宮頸表面是否光滑，均應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)行薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查，或?qū)m頸活組織檢查，以篩出宮頸癌的早期病變。

3.3 年輕宮頸癌的治療

治療方法有手術(shù)治療、放療和化療等綜合治療，目前國(guó)內(nèi)早期宮頸癌的治療主要選擇是手術(shù)和放療。對(duì)于Ⅰa期患者行子宮廣泛切除術(shù)，對(duì)于有生育要求的Ⅰa1期年輕患者行宮頸錐形切除術(shù)；對(duì)于Ⅰb、Ⅱa期患者行子宮廣泛切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)根治術(shù)；對(duì)于中局部晚期 (Ⅰb2)和中晚期(Ⅱb和Ⅲa)術(shù)前均進(jìn)行了新輔助化療，通過(guò)2～3個(gè)療程的化療才可達(dá)到手術(shù)要求。宮頸癌常需切除雙側(cè)卵巢，但對(duì)于年輕宮頸癌患者應(yīng)爭(zhēng)取保留卵巢功能。由于宮頸的淋巴引流方向主要是髂淋巴結(jié)和宮旁淋巴結(jié)，因此，宮頸癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，尤其是鱗癌極少見(jiàn)。研究表明，對(duì)于腫瘤直徑小于4 cm的年輕宮頸鱗癌患者，在行宮頸癌根治術(shù)時(shí)行卵巢移位來(lái)保留卵巢功能是安全有效的[4]。本組45例患者中42例為鱗癌，38例(84.44%)保留了卵巢(3例腺癌患者均未保留卵巢)，其中26例宮頸原位癌患者保留雙側(cè)卵巢，12例行卵巢移位術(shù)后的患者，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，隨訪發(fā)現(xiàn)26例患者女性激素水平正常。本組年輕患者手術(shù)患者即有部分行卵巢移位術(shù)，將卵巢移至盆腔放射野之外，避免了術(shù)后放療損害卵巢功能。對(duì)年輕患者在子宮廣泛切除術(shù)后的性生活能力保存是重要的，我院應(yīng)用在術(shù)中行腹膜代陰道術(shù)，患者術(shù)后未出現(xiàn)性生活困難。國(guó)內(nèi)學(xué)者奚慶華等[5]對(duì)12例年輕宮頸癌患者行宮頸癌根治術(shù)的同時(shí)行陰道延長(zhǎng)及卵巢移位術(shù)，結(jié)果患者手術(shù)前后血清中促卵泡素(FSH)、雌二醇(E2)的水平無(wú)顯著性差異。這說(shuō)明術(shù)中行腹膜代陰道術(shù)是可行的。

3.4 年輕宮頸癌的篩查與預(yù)防

長(zhǎng)期以來(lái)，我們忽視對(duì)年輕人的婦科體檢，這也是造成年輕宮頸癌發(fā)病不斷增高的原因之一。早期診斷和治療是降低死亡率的關(guān)鍵，因此，我們建議加強(qiáng)年輕育齡婦女的普查以及癌前病變的普治，以控制并降低年輕宮頸癌特別是中晚期癌的發(fā)病率。對(duì)于年輕有性生活史者，尤其伴有宮頸糜爛的婦女，在治療前，應(yīng)先行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查或?qū)m頸組織活檢，以排除宮頸癌的可能。薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(ThinPrepcelltest，TCT)的采用提高了對(duì)宮頸癌及癌前病變的診斷率，降低了篩查的假陰性率，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的巴式涂片法；對(duì)于有不典型細(xì)胞或CIN的患者也需行陰道鏡檢查。宮頸組織活檢是確診最可靠和不可缺少的方法。

[1] Sasieni P，Adams J.Changing rates of adenocarcinoma and adenosquamous carcinoma of the cervix in England〔J〕.Lancet，2001，357(9267)：1490-1493.

[2] 張國(guó)楠.年輕婦女子宮頸癌〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,17(2):70-71.

[3] 張振華,王 霞.年輕婦女宮頸癌27例臨床分析〔J〕.中國(guó)婦幼保健,2007,22(16):2190-2193.

[4] Majeed U，Jamshed A，Hameed S，et al.Invasive carcinoma of uterine cervix in young females under 20 years〔J〕.J Obstet Gynaecol，2009，29(3)：269-270.

[5] 奚慶華,史錦云,張玉泉,等.陰道延長(zhǎng)及卵巢移位術(shù)在年輕宮頸癌患者治療中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2006,21(5):493-494,498.