于嬋娟 努爾波拉提 劉 濤 劉亞華

腔鏡手術(shù)的前提條件是形成充足的手術(shù)空間來進(jìn)行手術(shù)操作，CO2是目前形成腔隙的理想氣體[1]。后腹膜腔鏡入路利用皮下組織之間的腔隙制造手術(shù)空間，該空間沒有相對(duì)完整和密閉的漿膜來進(jìn)行封閉[2]。因此，后腹膜入路腔鏡手術(shù)的CO2吸收量比腹腔鏡手術(shù)是的CO2吸收量大[3]。腎癌患者的年齡相對(duì)較大，多合并有重要臟器功能疾病，手術(shù)過程中CO2過量吸收會(huì)導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)一系列的病理生理變化，威脅患者的安全。本文希望對(duì)后腹膜入路腔鏡下腎癌根治術(shù)中的CO2的吸收面積和吸收量進(jìn)行量化并找出兩者的關(guān)系，使我們?cè)谂R床上對(duì)于后腹膜腔鏡手術(shù)的CO2吸收進(jìn)行更精確的評(píng)估，進(jìn)一步做好術(shù)前病理評(píng)估和圍術(shù)期管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇行后腹膜入路腎癌根治術(shù)的患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡22～70歲，男性25例，女性15例，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≤25，手術(shù)時(shí)間在2小時(shí)以上。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均未用藥，常規(guī)全麻手術(shù)準(zhǔn)備，監(jiān)測ECG、SPO2、BP，并評(píng)估患者術(shù)前呼吸循環(huán)功能。靜脈推注丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg ，順式阿曲庫胺0.2 mg/kg ，行快速誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置無誤后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8 ml/kg 。術(shù)中允許PetCO2有一定程度的升高，如果PetCO2≥50 mmHg則調(diào)整呼吸頻率，確保PetCO2≤50 mmHg。麻醉維持采用常規(guī)的靜吸復(fù)合麻醉方法，丙泊酚每小時(shí)4～6 mg/kg ，七氟醚1.5%～3% ，芬太尼每小時(shí)2 μg/kg，順式阿曲庫胺每小時(shí)0.1～0.15 mg/kg 。

1.3 計(jì)算方法

1.3.1 后腹膜腔隙面積的計(jì)算 建立后腹膜腔后，腔隙的面積基本不會(huì)再變化。在體積相同的情況下，球體的表面積最小，吸收的CO2最少。因此，在手術(shù)建立后腹膜腔時(shí)，請(qǐng)外科醫(yī)生盡量建立平滑的腔隙表面，并將其估算為一個(gè)三軸橢球體。通過簡單地測量不規(guī)則橢球體的半徑，用數(shù)學(xué)微積分的方法計(jì)算得到腔隙的表面積[4],即為CO2的吸收面積。三軸橢球體的三條半徑，在設(shè)計(jì)手術(shù)野時(shí)，同期測量。

1.3.2 CO2吸收量的計(jì)算 人體肺排出的CO2有內(nèi)源性和外源性兩種，術(shù)中患者在全身麻醉的狀態(tài)下沒有高代謝反應(yīng)，如高熱等。呼吸主要由機(jī)械完成，在此期間，產(chǎn)生的CO2是相對(duì)恒定的，人體內(nèi)二氧化碳的儲(chǔ)存也是穩(wěn)定的(VCO2)，所以可以直接觀察VCO2的增加來間接反應(yīng)CO2的吸收。VCO2=k2·VA·PaCO2；VA=VT-VD；k2是動(dòng)脈二氧化碳分壓轉(zhuǎn)換成二氧化碳濃度的常數(shù)，在標(biāo)準(zhǔn)大氣壓(760 mmHg)下，體溫37℃，水蒸汽飽和狀態(tài)，VA單位是ml，PaCO2單位是kpa時(shí)，k2=8.16[5]。

生理死腔量VD的計(jì)算方法(Bohr公式)：VD=VT×(PaCO2-PetCO2)/PaCO2。動(dòng)脈血與呼氣末CO2分壓梯度(Pa-etCO2)=PaCO2-PetCO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，用相關(guān)因素分析法對(duì)CO2吸收量與后腹膜腔隙的面積進(jìn)行分析，并形成相關(guān)方程。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

40例患者均為擇期行后腹膜入路腎癌根治術(shù)，身高(167±25 )cm ，體重(70±7.3) kg，BMI(22.19±0.47) ，平均動(dòng)脈壓(64±5.3) mmHg，心率(75±11.2 )次/分，二氧化碳分壓(41±4.29) mmHg。

2.2 CO2吸收量與后腹膜腔隙面積的關(guān)系

40例患者CO2吸收量的均值為(479.15±46.71) ml，體表面積的均值為(686.52±21.16) cm2。通過相關(guān)性的分析研究 R2=0.880 ，t=11.623，P=0.00，認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者之間存在相關(guān)性?；貧w方程：=-83.097+0.925x。見表1。

表1 40例患者的CO2吸收量與后腹膜腔隙表面積情況

3 討論

后腹膜入路腎癌根治術(shù)具有較為特殊的病理生理變化，首先后腹膜腔是一個(gè)潛在的腔隙，沒有相對(duì)完整和密閉的漿膜來進(jìn)行封閉。在利用手術(shù)器械人工建立后腹膜腔的過程中，對(duì)皮下組織和結(jié)締組織進(jìn)行了分離，使皮下組織結(jié)構(gòu)的毛細(xì)血管斷裂，CO2更容易吸收并溶解于血液中[6]。另外，后腹膜入路腎癌根治術(shù)采取的體位也較為特殊，折刀體位要求患者側(cè)臥位呈頭低、腳低、腰部突出狀態(tài)，這進(jìn)一步影響了CO2的排出。因此，對(duì)后腹膜入路的腎癌根治術(shù)CO2吸收量的評(píng)估應(yīng)該更加個(gè)體化，更加全面客觀。

本文通過對(duì)40例后腹膜入路腎癌根治術(shù)患者CO2的吸收量與吸收面積的分析，形成了特定的量化評(píng)估方程。對(duì)于術(shù)前評(píng)估患者對(duì)CO2吸收的耐受性以及術(shù)中是否轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)的時(shí)機(jī)掌握具有指導(dǎo)意義。通過對(duì)手術(shù)過程中CO2吸收量的估計(jì)可以對(duì)合并有重要臟器疾病的患者是否能夠耐受后腹膜腔鏡手術(shù)提供量化的評(píng)估和指導(dǎo)。為患者爭取到了最大的微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)，減輕了患者的痛苦。

通過本文的研究，我們也對(duì)后腹膜入路腎癌根治術(shù)的病理生理變化有了更加深入的認(rèn)識(shí)。我們認(rèn)為相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)而言，后腹膜入路手術(shù)有其獨(dú)特的CO2吸收規(guī)律，應(yīng)在手術(shù)麻醉過程中進(jìn)行個(gè)體化的監(jiān)測和處理，最大程度的保證患者的生命安全。

[1] 陳志遠(yuǎn)，吳健華，王玉珍，等.低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者腹腔鏡手術(shù)時(shí)肺功能的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(10)：1229-1232.

[2] 任 全，李 菁，袁 靜，等.單肺通氣對(duì)泌尿外科腹膜后腔鏡手術(shù)患者皮下氣腫發(fā)生的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(8)：920-922.

[3] Balogh A,Varga L,Julesz J,et al.Minimally invasive adrenalectomy with posteriorret roperit oneoscopy〔J〕.Orv Hetil,2000,14(1):845-847.

[4] 紀(jì) 兵,邊少鋒.三軸橢球表面積的計(jì)算〔J〕.海軍工程大學(xué)學(xué)報(bào),2008,20(4):21-24.

[5] Wolf JS Jr,Monk TG,Mc Dougall,et al.The extraperitoneal approach and subcutaneous emphysema are associated with greater absorption of carbon dioxide during laparoscopic renal surgery 〔J〕.Urol,1995,154(2):959-963.

[6] Gill I,Schweizer D,Hobart M,et al.Retroperitoneal laparoscopic rad-ical nephrectomy:the Cleveland clinic experience〔J〕.BJU,2012,16(3):1665-1670.