毛文英 劉惠蓮

白血病患者的身體抵抗力減弱，特別是0～10歲的兒童在檢查、治療等環(huán)節(jié)中，易感染結(jié)核桿菌而發(fā)生結(jié)核病[1]。本研究對(duì)感染結(jié)核桿菌白血病患兒的臨床資料進(jìn)行深入、細(xì)致分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡0～10歲；符合我國(guó)關(guān)于白血病和結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；與白血病同時(shí)診斷的結(jié)核病患兒；在白血病治療期間診斷的結(jié)核病患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究過(guò)程中未活躍的結(jié)核病患兒；白血病確診前診斷結(jié)核病的患兒；研究結(jié)束及以后發(fā)生結(jié)核病的患兒；合并其他傳染病、其他惡性腫瘤等疾病的患兒。

1.2 一般資料

選取2002年1月-2004年8月華西第二醫(yī)院感染科接診的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急、慢性白血病伴發(fā)結(jié)核病患兒(0～10歲)30例為研究對(duì)象。本組患兒中急性白血病17例，慢性白血病13例。借助胸片、痰涂片檢測(cè)診斷肺結(jié)核；肺外結(jié)核的診斷包括：經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)出結(jié)核桿菌或組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，并發(fā)現(xiàn)結(jié)核性改變且抗癆治療有效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 人口學(xué)特征 包括：年齡、性別、民族、疾病類型(白血病類型、結(jié)核病類型)等因素。

1.3.2 臨床指標(biāo) 臨床表現(xiàn)、個(gè)人生活行為方式、既往病史、抗結(jié)核治療方案、生存預(yù)后等。

1.3.3 各種輔助檢查結(jié)果 常規(guī)生化、血脂、痰檢及痰培養(yǎng)、組織學(xué)檢查等指標(biāo)。

1.4 治療方案

1.4.1 一線抗結(jié)核方案 初始抗結(jié)核治療采用四聯(lián)抗結(jié)核治療方案：異煙肼、利福平/利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

1.4.2 二線抗結(jié)核方案 如果一線抗結(jié)核方案無(wú)效，則選擇二線抗結(jié)核方案：氨基糖苷類、對(duì)氨基水楊酸異煙肼、喹諾酮類、丙硫異煙胺。

1.5 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)痰涂片、痰培養(yǎng)、影像學(xué)、癥狀等評(píng)定治療效果：臨床癥狀好轉(zhuǎn)、痰菌轉(zhuǎn)陰、影像學(xué)資料提示肺外結(jié)核病灶縮小或消失為有效，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同臨床特征的中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)及治療效果

本組白血病合并結(jié)核病患兒的中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)在不同年齡、性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡較低(≤5歲)的女性患兒中性粒細(xì)胞≤0.5×109/L的比例更大；而不同的白細(xì)胞類型、白血病類型、結(jié)核病史、肺外結(jié)核、二病診斷時(shí)間間隔、一線抗結(jié)核方案效果、預(yù)后之間，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≤0.5×109/L的患者結(jié)核病治療有效率為41.18(7/17),>0.5×109/L的患者治療有效率為92.31(12/13)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，不同年齡、性別、二病診斷時(shí)間間隔、一線抗結(jié)核方案效果、預(yù)后間結(jié)核病的治療有效率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高年齡組、男性、二病診斷時(shí)間較短、中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)>0.5×109/L的患兒的治療有效率較高。白血病類型、有無(wú)結(jié)核病史、有無(wú)肺外結(jié)核的患兒的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即可認(rèn)為：年齡、性別、二病診斷時(shí)間間隔、一線抗結(jié)核方案效果、預(yù)后、中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)是白血病并發(fā)結(jié)核病患兒抗結(jié)核治療效果的影響因素，見(jiàn)表1。

表1 不同臨床特征之間中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)及治療效果比較(例，%)

2.2 不同診斷方法診斷情況

由表2可見(jiàn)，臨床診斷以診斷肺結(jié)核為主，占比例為100.00%(20/20)；肺外結(jié)核主要通過(guò)PPD試驗(yàn)和組織學(xué)檢查確診；痰抗酸染色試驗(yàn)(痰培養(yǎng))和T-SPOT.TB 為輔助性的白血病合并結(jié)核病的檢查方法。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，不同診斷方法確診結(jié)核病構(gòu)成比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=18.093,P=0.001)。

表2 不同診斷方法診斷情況/例

注：PPD試驗(yàn)：結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)；T-SPOT.TB：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)。

3 討論

大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：2000年，我國(guó)居民活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為367/10萬(wàn)，據(jù)此計(jì)算，我國(guó)有約500萬(wàn)肺結(jié)核患者，而受結(jié)核病威脅的人數(shù)更多。因此，我國(guó)現(xiàn)階段防癆抗結(jié)核的形勢(shì)依然嚴(yán)峻。白血病是一類病情兇險(xiǎn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重影響著患者的身心健康和免疫力，該類患者在日常生活、治療的各種環(huán)節(jié)中很容易受到細(xì)菌、真菌的感染。據(jù)研究，白血病發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病的發(fā)病率明顯高于正常人[2]。兒童是白血病的易感人群之一。由于白血病患兒的身體狀況、藥物治療、環(huán)境等各種因素的作用，白血病并發(fā)結(jié)核病患者易復(fù)[3]。因此，本研究深入分析了華西二醫(yī)院感染科接診的白血病并發(fā)結(jié)核病患兒的臨床資料和診治情況，為改善治療效果提供參考。

本研究分析結(jié)果顯示：年齡和性別是白血病并發(fā)結(jié)核病患兒中性粒細(xì)胞的影響因素，年齡≤5歲的女性患兒的中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)更容易偏低。有研究顯示：白血病患者中性粒細(xì)胞偏低可能是誘發(fā)結(jié)核病的一大因素[4]。本研究分析結(jié)果顯示：在中性粒細(xì)胞偏低的白血病并發(fā)肺結(jié)核病的患兒，治療有效率低于中性粒細(xì)胞偏高的患兒。因此，我們推測(cè)：中性粒細(xì)胞不僅可以增加白血病患兒感染結(jié)核病的危險(xiǎn)，而且還可影響該類患兒的抗結(jié)核治療的有效性[5-6]。年齡偏小的患兒中性粒細(xì)胞偏低，可能與患兒的代謝水平、體液平衡等因素有關(guān)。分析結(jié)果還顯示：二病診斷時(shí)間間隔越短，抗結(jié)核治療效果越有可能有效。究其原因大致如下：結(jié)核病與白血病診斷的時(shí)間間隔越長(zhǎng)，結(jié)核桿菌在患兒體內(nèi)的定植時(shí)間越長(zhǎng)，治療難度就越大。因此，我們建議：對(duì)于白血病合并結(jié)核病的患兒，抗結(jié)核治療及白血病化療仍然要根據(jù)患兒的具體情況及抗結(jié)核治療的影響因素綜合選擇個(gè)性化的治療方案[7]?？菇Y(jié)核治療若與化療同時(shí)進(jìn)行，可能會(huì)損害肝、腎等重要器官，在治療的過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注患兒的身體狀況和肝、腎等功能指標(biāo)的變化，避免病情惡化。

本研究分析了不同診療方法對(duì)結(jié)核病的確診情況，結(jié)果顯示：不同的診斷方法在診斷肺結(jié)核、肺外結(jié)核方面優(yōu)勢(shì)不同。對(duì)于肺結(jié)核的確診而言，宜首選臨床診斷和痰抗酸染色試驗(yàn)和(或)痰培養(yǎng)的方法；對(duì)于肺外結(jié)核的確診而言，宜首選PPD試驗(yàn)和組織學(xué)檢查。因此，在白血病并發(fā)結(jié)核病的診斷過(guò)程中，一方面結(jié)合不同的結(jié)核病的潛在類型選擇最靈敏的方法；另一方面，如果條件允許，可以選擇多種診斷方法以增強(qiáng)診斷的可靠性。

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