楊 泳 張家衡

橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)是1種甲狀腺自身免疫性疾病。HT易并發(fā)甲狀腺癌或甲狀腺惡性淋巴瘤，為分析HT合并甲狀腺惡性腫瘤與單純HT或甲狀腺惡性腫瘤的特點及差異，我們對我院2009年7月-2011年7月收治的HT合并甲狀腺惡性腫瘤、單純HT、單純甲狀腺惡性腫瘤患者進行了分組分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年7月-2011年7月收治的54例HT合并甲狀腺惡性腫瘤患者，均經(jīng)術中檢查和病理檢查確診[1]，納入觀察組。其中男性5例，女性49例，年齡22～69歲，平均(43.3±9.6)歲，病程15天～16年，平均(17.9±5.2)個月，腫瘤類型：甲狀腺癌37例，甲狀腺惡性淋巴瘤17例。并選取同期20例單純HT患者，納入HT組，其中男性2例，女性18例，年齡21～73歲，平均(42.9±10.4)歲，病程17天～15年，平均(15.9±6.4)個月；20例單純甲狀腺惡性腫瘤患者，納入惡性腫瘤組，其中男性3例，女性17例，年齡22～70歲，平均(43.0±9.8)歲，病程13天～10年，平均(13.8±5.2)個月，腫瘤類型：甲狀腺癌15例，甲狀腺惡性淋巴瘤5例。三組患者年齡、性別及病程等指標比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

三組患者均根據(jù)其臨床癥狀及病情確定治療方案[2]，觀察組均接受手術治療，其中甲狀腺全切術5例，甲狀腺全切伴頸部淋巴結廓清掃6例，甲狀腺全切伴頸中央?yún)^(qū)清掃3例，患側甲狀腺腺葉全切加峽部和對側甲狀腺次全切除17例，患側甲狀腺腺葉全切與峽部切除19例，腫物姑息切除術4例。

1.3 免疫組化分析

取三組患者甲狀腺病理組織標本，石蠟包埋，將蠟塊制成4 μm連續(xù)切片，脫蠟、脫苯、水化后，使用SP法進行免疫組化染色，分析增殖細胞核抗原(PCNA)及p53蛋白增殖和染色情況[3]：胞核呈現(xiàn)棕色顆粒狀即為PCNA陽性，胞核或胞質與胞核同時呈現(xiàn)棕色顆粒狀即為p53蛋白陽性，選取10個視野，對每個視野中500個細胞進行計數(shù)，計算PCNA增殖指數(shù)；p53陽性細胞數(shù)≤5%為(-)，陽性細胞數(shù)>5%為(+)。同時，對CK19、CD45(LCA)、CD20、CD3及Ki-67進行檢測。上述檢測試劑均購自北京中山公司。

1.4 甲狀腺指標檢測

采用RIA法[4]，對三組患者血清總三碘甲狀腺素原氨酸(T3)、血清總甲狀腺素(T4)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)進行檢測。

1.5 隨訪

對3組患者進行2年的隨訪，隨訪日期自2009年7月至2013年7月，觀察其生存情況。

1.6 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)應用SPSS 13.0軟件進行分析，對計數(shù)資料采用卡方檢驗，對計量資料采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，當P<0.05時，認為其有統(tǒng)計學差異性。

2 結果

2.1 大體標本檢查

肉眼觀察可見，觀察組標本出現(xiàn)明顯甲狀腺組織彌漫性增大，邊界可見模糊灰白色結節(jié)或灰紅魚肉樣切面，而HT組切面較為清晰，惡性腫瘤組未見明顯甲狀腺組織增大；鏡檢可見，觀察組標本出現(xiàn)甲狀腺濾泡萎縮、小葉或周邊出現(xiàn)明顯淋巴濾泡，部分標本可見淋巴上皮損害，而HT組未見小葉周邊淋巴濾泡，惡性腫瘤組未見濾泡萎縮。

2.2 免疫組化檢查結果

觀察組、HT組及惡性腫瘤組PCNA增殖指數(shù)分別為(58.2±11.9)%、(1.9±0.7)%及(2.4±1.1)%，觀察組PCNA增殖指數(shù)顯著高于其他兩組(P<0.05)。同時觀察組p53、CK19、CD45(LCA)、CD20及CD3陽性率均顯著高于其他兩組(P<0.05)，三組患者Ki-67陽性率比較無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者免疫組化檢查結果(例，%)

注：*為與觀察組比較，P<0.05。

2.3 甲狀腺指標檢測結果

觀察組T3、T4、FT3、FT4及TSH水平均顯著高于其他兩組(P<0.05)，見表2。

2.4 隨訪結果

3組患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間為(19.2±6.6)個月，均正常存活。

3 討論

HT作為1種常見的甲狀腺自身免疫性疾病，其發(fā)病率約為3%～4%，其合并甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率約為0.38%，雖發(fā)病率較低，但由于HT合并甲狀腺惡性腫瘤無明顯特異性癥狀，易使惡性腫瘤被誤診，漏診[5]。王新華等[6]指出，HT合并甲狀腺惡性腫瘤的術前漏診率可達52%以上，多被誤診為單純HT、結節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤，使得在治療方式的選擇上受到影響，貽誤治療時機，影響患者預后。

表2 三組患者甲狀腺指標水平比較

注：△為與觀察組比較，P<0.05。

本組研究發(fā)現(xiàn)，肉眼、鏡檢下，合并甲狀腺惡性腫瘤的HT雖存在甲狀腺組織切面模糊、小葉或周邊出現(xiàn)淋巴濾泡等特征，但其特征不明顯，易在快速病理切片檢查中被忽視，因此，對甲狀腺組織的穿刺活檢和各項指標檢測顯得尤為重要。在免疫組化檢查中，可以發(fā)現(xiàn)，HT合并甲狀腺惡性腫瘤患者的PCNA增殖指數(shù)、p53、CK19、CD45(LCA)、CD20及CD3陽性率均顯著高于單純HT和單純甲狀腺惡性腫瘤患者，其主要原因為：p53基因的突變導致了腫瘤的發(fā)生，而隨著患者HT的發(fā)生、發(fā)展，其p53基因突變陽性率不斷提高，導致腫瘤的侵襲力和轉移能力上升，誘發(fā)了腫瘤的進一步惡化，導致細胞增殖特性高表達，且各淋巴細胞、免疫因子出現(xiàn)強陽性表達[7]。同時，在甲狀腺指標的檢測中，可以發(fā)現(xiàn)，觀察組T3、T4、FT3、FT4及TSH水平均顯著高于其他兩組(P<0.05)，而單純HT患者多表現(xiàn)為T3、T4、FT3、FT4水平降低，TSH水平升高，HT合并甲狀腺惡性腫瘤出現(xiàn)上述特征的原因包括：①HT導致甲狀腺結構遭到破壞，從而使甲狀腺激素分泌減少，對TSH的分泌帶來了負反饋效用，使TSH分泌增加，而長期高水平TSH會使甲狀腺不斷腫大，促使了該部位惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展；②部分HT患者存在器官特異性、抑制性T細胞功能障礙，從而抑制了局部免疫監(jiān)視、免疫防御功能，使得癌細胞的復制、生長不受控制，加劇了腫瘤的惡化。崔文麗等[8]研究發(fā)現(xiàn)，HT合并甲狀腺惡性腫瘤的患者往往具有較好的預后，這可能與HT導致的淋巴細胞浸潤、滲出，從而抑制了癌細胞的增殖有關，本研究3組患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間(19.2±6.6)個月，均正常存活，亦印證了上述結論。但臨床在治療HT時一般選取保守治療，對于甲狀腺惡性腫瘤則必須采取手術切除，若出現(xiàn)誤診、漏診，易導致患者甲狀腺惡性腫瘤進一步發(fā)展，導致出現(xiàn)遠處轉移，嚴重影響患者的遠期生存率，因此，對HT合并甲狀腺惡性腫瘤患者的早期確診和干預，是保證其預后和遠期生存質量的關鍵所在。

綜上所述，HT合并甲狀腺惡性腫瘤在肉眼、鏡檢時無明顯特異性表現(xiàn)，應進一步行免疫組化和甲狀腺指標檢測，按照其PCNA、p53、T3、T4、FT3、FT4及TSH水平的變化確定病變類型，以指導早期治療方案，改善其預后。

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