鐘 瓊 鄧江華 曾愛群 肖震宇 吳仁瑞 鐘 豪

Ⅲ+Ⅳ 期非小細(xì)胞肺癌(no -small cell lung cancer，NSCLC)的治療是以精確放療為主[1]，三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy，3D CRT)，目前已成為不能手術(shù)或不愿接受手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者的主要治療手段[2]。然而，放射性肺炎這種胸部腫瘤放療中的常見并發(fā)癥限制了腫瘤局部放療劑量的提高，從而影響NSCLC的局部控制效果。一些研究證實(shí)與急性放射性肺炎(acute RP，ARP)發(fā)生相關(guān)的因素包括臨床、劑量學(xué)與生物學(xué)因素，其中正常肺組織接受的放療劑量是公認(rèn)的ARP相關(guān)因素[3]。目前評(píng)價(jià)放射性肺炎用的最多的指標(biāo)是V20和V30，本文利用接受低劑量5 Gy與10 Gy的V5和V10來作為評(píng)價(jià)放射性肺炎的指標(biāo)，分析引起放射性炎的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 入選條件

①病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為NSCLC；②年齡≤ 85 歲，卡氏評(píng)分[4]≥ 70 分；③預(yù)期放療后生存6個(gè)月以上的患者；④根據(jù)1997年AJCC分期[5]為 ⅢA、ⅢB 期、Ⅳ期，且不能手術(shù)而接受三維適形調(diào)強(qiáng)放療及無放療禁忌證的患者；⑤既往無胸部放療史、無嚴(yán)重心肺功能障礙、慢性肺部疾患及無其他肺部惡性腫瘤的患者；⑥放療中無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及放療期間治療中斷≤1 周的患者；⑦血像和肝、腎功能正常，肺功能正常或輕度受損(1 s用力呼氣容積≥50%)；⑧已簽署知情同意書。

1.2 排除條件

①有環(huán)磷酰胺、博來霉素及亞硝尿類藥物治療史；②肺功能重度受損者。

1.3 研究對(duì)象

選擇2009年4月至2011年6月贛州市人民醫(yī)院收治的NSCLC患者87例，均符合以上入選條件。其中男性71例，女性16例，年齡36～82歲，平均年齡(61.5±7.3)歲。87例患者的臨床特征見表1。

1.4 儀器與設(shè)備

SOMATOM definition As- 64排128層螺旋CT(德國(guó)西門子公司)，瓦里安23EX高能雙光子直線加速器(德國(guó)西門子公司)，瓦里安Eclips 放療計(jì)劃系統(tǒng)及工作站(德國(guó)西門子公司)。LX-40A數(shù)字化模擬定位機(jī)(日本東芝公司)。

1.5 治療方法

1.5.1 體位固定與定位 患者仰臥定位于床上，用負(fù)壓真空袋固定，螺旋行CT模擬定位，在平靜呼吸下連續(xù)5 mm層厚掃描，掃描范圍為胸廓入口上5 cm至肺底下5 cm，CT圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳至瓦里安Eclips放療計(jì)劃系統(tǒng)。

1.5.2 勾畫腫瘤靶區(qū) 在TPS計(jì)劃系統(tǒng)中勾畫放療靶區(qū)，根據(jù)CT、纖維支氣管鏡等檢查，勾畫出腫瘤病灶GTV，在GTV的基礎(chǔ)上外放計(jì)劃靶區(qū)PTV，電腦設(shè)計(jì)放療照射野：物理師根據(jù)醫(yī)師給的處方劑量設(shè)計(jì)照射野(圖1)。

圖1 腫瘤的照射野

1.5.3 放療計(jì)劃設(shè)計(jì) NSCLC患者處方劑量60 Gy,單次劑量1.8～2.0 Gy/d,5次/周,PTV 95%體積接受100%以上的處方劑量照射，正常肺V5<60%～65%；V10<40%～50%；V20<33%～37%(或30%～37%)；V30<25%～30%。心臟平均劑量≤30 Gy,脊髓最小劑量<45 Gy。采用電腦設(shè)計(jì)的照射野。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察 87 例患者的臨床特征(包括患者的性別、年齡、腫瘤部位、肺部分葉、病理類型、臨床分期、KPS評(píng)分)及劑量學(xué)指標(biāo)(全肺、患肺、健肺 V5、V10、V20、V30)和平均肺劑量、大體腫瘤體積、計(jì)劃靶體積、射野數(shù)目、處方劑量等情況。

1.7 放射性肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)

放射性肺炎按照世界衛(wèi)生組織(WHO)的早期反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)的急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]及結(jié)合CT圖像[7]進(jìn)行判斷。0級(jí)：無變化；1級(jí)：輕度干咳或勞累時(shí)呼吸困難，靶區(qū)及靶區(qū)邊緣或照射野路徑內(nèi)出現(xiàn)較均勻的、輕微密度增加的陰影；2級(jí)：持續(xù)咳嗽需用麻醉性止咳藥或稍活動(dòng)即呼吸困難，但休息時(shí)無呼吸困難，靶區(qū)及靶區(qū)邊緣或照射野路徑內(nèi)出現(xiàn)補(bǔ)丁狀實(shí)變影；3級(jí)：重度咳嗽，麻醉性止咳藥無效，或休息時(shí)呼吸困難或臨床或影像學(xué)上有靶區(qū)及靶區(qū)邊緣或照射野路徑內(nèi)出現(xiàn)散在實(shí)變影即急性放射性肺損傷的證據(jù)或間斷吸氧，需類固醇激素治療；4級(jí)：靶區(qū)及靶區(qū)邊緣或照射野路徑內(nèi)出現(xiàn)濃密的實(shí)變及條索影，嚴(yán)重呼吸功能不全或持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用 Spearson 分析。

2 結(jié)果

2.1 放射性肺炎的發(fā)生與NSCLC患者的臨床病理特征的關(guān)系

結(jié)果顯示，87例NSCLC患者的性別、年齡、腫瘤部位、肺部分葉、病理類型、臨床分期、KPS評(píng)分與患者放射性肺炎的發(fā)生相關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 放射性肺炎的發(fā)生與NSCLC臨床特征的關(guān)系/例

2.2 劑量學(xué)指標(biāo)、平均肺劑量、大體腫瘤體積、計(jì)劃靶體積、射野數(shù)目、處方劑量與放射性肺炎發(fā)生的關(guān)系

全肺 V5、V10、患肺 V5、V10、V30、健肺 V10、全肺 V20、V30、患肺 V20、健肺 V5、V20、V30、大體腫瘤體積、計(jì)劃靶體積、射野數(shù)目與患者 ≥1～<3 級(jí)放射性肺炎的發(fā)生顯著相關(guān)，全肺 V5、V20、患肺 V20、V30、健肺 V5、V10、V20、平均肺劑量、大體腫瘤體積、全肺V30、健肺V30與患者≥ 3 級(jí)放射性肺炎的發(fā)生顯著相關(guān)，見表2。

2.3 放射性肺炎發(fā)生患者GTV、PTV與劑量體積的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果，57例發(fā)生≥1～<3 級(jí)放射性肺炎患者的GTV、PTV，與全肺V5、V10有相關(guān)性，而與全肺V20、V20無相關(guān)性。29例發(fā)生≥3 級(jí)放射性肺炎患者的GTV、PTV，與全肺V5、V10無相關(guān)性，與全肺V20、V20有相關(guān)性，見表3。

3 討論

放射性肺炎是胸部放療中最常見的劑量限制性并發(fā)癥，放射性肺損傷的嚴(yán)重程度與超過肺放射性耐受劑量(閾值)的肺體積存在著密切的關(guān)聯(lián)性[8]。隨著三維適形放療技術(shù)的應(yīng)用，采用放療前預(yù)測(cè)放射性肺炎的危險(xiǎn)因素，控制正常肺劑量體積，既能降低正常組織并發(fā)癥發(fā)生率，又能最大程度地控制腫瘤[9]。

表2 87例患者的劑量學(xué)指標(biāo)、平均肺劑量、大體腫瘤體積、計(jì)劃靶體積、射野數(shù)目、處方劑量與放射性肺炎的相關(guān)性

表3 放射性肺炎發(fā)生患者GTV、PTV與劑量體積相關(guān)性分析結(jié)果

正常肺組織受照的劑量是公認(rèn)發(fā)生放射性肺炎的相關(guān)因素，采用計(jì)劃劑量體積直方圖(dose volume histogram，DVH)可獲得相關(guān)因素的參數(shù)。早期 DVH參數(shù)研究認(rèn)為，低劑量區(qū)體積與RP發(fā)生并無相關(guān)性，相關(guān)的主要是V20,Tsujino等[10]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)V20<20%時(shí)，放射性肺炎發(fā)生率為8%；當(dāng)V20為21%～25%時(shí)，放射性肺炎的發(fā)生率為18%；當(dāng)V20為26%～30%時(shí)，放射性肺炎的發(fā)生率為51%；當(dāng)V20>31%時(shí)，放射性肺炎的發(fā)生率為85%。Kong等[11]研究了≥2級(jí)的放射性肺炎，發(fā)生放射性肺炎組的V20值與未發(fā)生放射性肺炎組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)作組(RTOG)[12]。在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)雙肺V30不僅與放射性肺損傷發(fā)生率的高低有關(guān)，而且與肺損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Zhang等[13]研究結(jié)果也顯示2級(jí)以上放射性肺損傷的發(fā)生率與雙肺V30呈正相關(guān)關(guān)系。本研究根據(jù)正常肺組織受照的劑量是公認(rèn)發(fā)生放射性肺炎相關(guān)因素的理論，著重探討了放射性肺炎發(fā)生的相關(guān)因素V5、V10、V20、V30。研究首先調(diào)查了NSCLC患者的臨床特征(性別、年齡、腫瘤部位、肺部分葉、病理類型、臨床分期、KPS評(píng)分)與放射性肺炎發(fā)生的差異，研究結(jié)果表明這些臨床特征對(duì)發(fā)生RP沒有影響，這與國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果[14]基本一致。

近年來，越來越多研究提示放射性肺炎發(fā)生與低劑量區(qū)體積密切相關(guān)[15]。崔彥莉等[6]分析了雙肺V5-V40中不同分界值時(shí)兩組放射性肺損傷發(fā)生率的差異，提示雙肺V5≤60%、V15≤40%、V30≤20%、V35≤18%為肺癌三維適形放療計(jì)劃評(píng)價(jià)肺損傷的參考依據(jù)。本研究采用全肺、患側(cè)肺、健康肺V5、V10、V20、V30、平均肺劑量、大體腫瘤體積、計(jì)劃靶體積、射野數(shù)目、處方劑量對(duì)預(yù)測(cè)放射性肺炎的臨床價(jià)值進(jìn)行了深入的探討，研究結(jié)果表明在≥1級(jí)放射性肺炎的研究中除平均肺劑量、處方劑量；≥2級(jí)放射性肺炎的研究中除全肺V10、患肺V5、V10、計(jì)劃靶體積、射野數(shù)目、處方劑量在發(fā)生肺炎與未發(fā)生肺炎的患者中沒有差異外，其他均有差異。這與Kumar[16]的報(bào)道相似。

本研究對(duì)V5、V10、V20、V30與大體腫瘤體積、計(jì)劃靶體積的相關(guān)性作了進(jìn)一步的研究。研究結(jié)果顯示大體腫瘤體積、計(jì)劃靶體積在發(fā)生肺炎與未發(fā)生肺炎的患者中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說明大體腫瘤體積、計(jì)劃靶體積對(duì)放射性肺炎有影響。相關(guān)性研究結(jié)果表明V5、V10在發(fā)生≥1級(jí)放射性肺炎的患者中與大體腫瘤體積、計(jì)劃靶體積呈正相關(guān)，V20、V30與大體腫瘤體積、計(jì)劃靶體積呈正相關(guān)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明V5、V10對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)生≥1級(jí)放射性肺炎有一定的臨床價(jià)值，這與國(guó)內(nèi)外以前的報(bào)道基本一致。我們的研究還顯示，全肺V5、V10預(yù)防≥1級(jí)放射性肺炎安全劑量閾值為58.32±11.68、41.91±9.42，V20、V30預(yù)防≥2級(jí)放射性肺炎的安全劑量閾值為27.72±4.61、22.49±3.18。

研究結(jié)果表明，利用V5、V10對(duì)肺低劑量區(qū)體積精確預(yù)測(cè)輕度急性放射性肺炎，有利于提高NSCLC放射治療效果，挽救許多不能手術(shù)治療的NSCLC患者的生命。

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