朱恒光 武 彪 曾錦生 孟慶攀 王小嬌

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升并且正趨于年輕化，乳腺癌根治術(shù)手或全乳切除術(shù)是根治乳腺癌重要手段之一[1]。但隨著保乳技術(shù)的不斷發(fā)展和應用，具有保乳指征的早期乳腺癌患者中，在綜合治療條件下接受保乳與接受改良根治術(shù)患者相對比，無論是復發(fā)生存率還是總生存率均無顯著差異[2-3]。而保乳手術(shù)中常規(guī)以梭形皮膚切口或環(huán)乳暈新月形皮膚切口進行手術(shù)，腋窩沿皮紋方向切口進行前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃[4-5]。為了分析比較采用弧形輔助放射狀皮膚切口聯(lián)合腺體瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)的保乳手術(shù)28例患者與同期采用常規(guī)皮膚切口聯(lián)合腺體瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)保乳手術(shù)34例患者術(shù)后乳房美容效果和預后指標，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月-2013年5月，我院對62例經(jīng)確診的并有保乳意愿的女性早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)。隨機分為A、B兩組，A組行弧形輔助放射狀皮膚切口聯(lián)合腺體瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)，B組行常規(guī)梭型皮膚切口聯(lián)合腺體瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)，其中A組28例，年齡(39.6±11.2)歲，腫瘤大小為(2.1±1.5) cm。B組34例，年齡(40.4±9.8)歲，腫瘤大小為(2.0±1.8) cm，均根據(jù)疾病情況對患者進行腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢。前哨淋巴結(jié)陽性患者均行腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后根據(jù)病理免疫組化結(jié)果進行規(guī)范化療、放療和內(nèi)分泌治療。A組臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期12例；B組Ⅰ期13例，Ⅱ期21例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)步驟

病灶切除：對照組以梭形皮膚切口一般距腫塊1～2 cm或者乳腺1/4象限外行腫瘤切除。切除的組織進行標記并送術(shù)中行快速冰凍病理活檢，若切緣陽性，則再適當擴大切除陽性切緣1 cm范圍的組織[6]。確保手術(shù)殘腔內(nèi)無癌腫殘留。然后用溫蒸餾水沖洗術(shù)野，徹底止血，沿手術(shù)切除后的缺損周圍乳腺組織皮下脂肪層及胸大肌表面游離乳腺腺體，使乳腺腺體瓣能夠充分覆蓋手術(shù)切除缺損區(qū)域。4-0薇蕎線間斷縫合腺體。腋窩處理詳見后。實驗組：以記號筆于病灶體表投影處距離腫瘤 1～2 cm范圍邊緣皮膚上畫一圓或橢圓形；以此圓邊界近乳頭乳暈側(cè)畫一環(huán)乳頭乳暈弧形切口(此弧行切口環(huán)乳頭乳暈而與病灶邊緣相切)，長為此圓直徑2倍；在弧行切口中點，以乳頭為中心做放射狀切口(放射狀切口自外向內(nèi)直至此圓邊界，為此圓直徑向外延伸的一條經(jīng)線)，長約為此圓的直徑；在此圓與弧形切口之間做兩條縫合輔助徑線(在圓上靠近弧線側(cè)任意一點與弧線上最近一點做內(nèi)弧形徑線切口)。切口設計原則大致見圖1。

圖1 切口設計圖

在切開皮膚前使用絲線在切緣上皮膚上進行標記，以定位病灶切除后可對稱縫合的皮膚切緣。切開皮膚后即可按病灶擴大切除或者乳腺象限切除的方法切除乳腺腫瘤，即將腫瘤連同周圍1～2 cm以上乳腺組織或者乳腺1/4象限切除[7]。其切緣陽性者同樣行擴大切除陽性切緣側(cè)1 cm范圍的組織(兩組患者中一次送檢切緣陰性60例，單側(cè)切緣陽性者2例，擴切后切緣均陰性)。行乳腺腺體瓣游離、轉(zhuǎn)移成型術(shù)方法同對照組。兩組均根據(jù)疾病情況進行SLN或腋窩淋巴結(jié)清掃：切口選擇沿皮紋方向切口；行SLN時先于腫瘤周圍或環(huán)繞乳暈皮下注射亞甲蘭，按摩5 min后沿皮紋方向做一切口，常規(guī)取出包括被染色的淋巴結(jié) 4～9枚，有1～2枚以上陽性者進一步行腋窩淋巴結(jié)清掃。腋窩淋巴結(jié)清掃時則包括背闊肌前緣至胸小肌內(nèi)緣范圍內(nèi)的LeverⅠ、Ⅱ水平全部淋巴結(jié)，如果發(fā)現(xiàn)LeverⅡ有肉眼可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)則加LeverⅢ淋巴結(jié)清掃。在進行術(shù)區(qū)充分沖洗與止血后，兩組患者均使用可吸收薇蕎線間斷縫合皮下、秀皮。

1.3 綜合治療方法

根據(jù)62列患者的術(shù)后病理報告、免疫組化結(jié)果進行個體化的綜合治療；術(shù)后1～2周開始全身化療，化療方案根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及患者耐受情況而定，62例患者分子類型見表1。

表1 62例乳腺癌患者分子類型/例

導管內(nèi)癌患者不予化療，浸潤性癌均接受化療，兩組患者均在手術(shù)后20周內(nèi)接受放療，雌激素受體陽性患者，在化療結(jié)束后序貫進行內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前患者口服他莫西芬5年，絕經(jīng)后患者常規(guī)使用來曲唑5年，Her-2陽性患者進行為期1年的靶向治療。同時教導患者自我檢查知識及定期隨訪，術(shù)后隨訪1～3年，隨訪期內(nèi)定期復查包括臨床體檢、B超、胸片、相關腫瘤標志物、乳腺鉬靶攝片檢查，必要時行全身同位素骨掃描。按JCRT(joint center of radiotherapy,美國聯(lián)合放射治療中心)標準進行評價，分為優(yōu)秀、良好、一般、差，術(shù)后6個月比較健、患側(cè)乳房外形及美容效果。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。檢驗標準α=0.05。

2 結(jié)果

A、B兩組治療后隨訪1～3年，局部復發(fā)分別為2例、3例；遠處轉(zhuǎn)移均為1例；3年生存率分別為 92.9%和88.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，見表2。

表2 62例乳腺癌患者預后情況/例

經(jīng)治療后A組的美容效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義，χ2=4.703，P<0.05，見表3。

表3 兩組乳腺癌患者術(shù)后美容效果比較/例

3 討論

我國目前已經(jīng)推廣女性乳房自我體檢、乳腺癌篩查措施，這使得大量乳腺癌患者能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。這對延長患者生存期和改善患者預后具有重要的臨床意義。手術(shù)治療為乳腺癌重要治療手段之一，其中手術(shù)治療又涵蓋根治術(shù)、擴大根治術(shù)、保乳術(shù)、改良根治術(shù)、全乳房切除術(shù)等[8]。大量適宜保乳的乳腺癌患者希望能夠在保證臨床療效的同時盡可能保留乳房的完整性與美觀[9]。

本文探討1種全新的保乳手術(shù)切口與傳統(tǒng)以病灶為中心的梭形皮膚切口優(yōu)缺點比較，結(jié)果顯示：2組患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥、治療后局部復發(fā)、轉(zhuǎn)移和生存率無顯著差異(P>0.05)。而A組美容效果優(yōu)于B組具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。之所以實驗組美容效果優(yōu)于對照組，而兩組術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存率無明顯差別，可能因為兩組術(shù)前切口的設計需遵守腫瘤切除原則，而相比較對照組的傳統(tǒng)梭形皮膚切口是以腫瘤體表投影處距腫瘤1～2 cm范圍皮膚作梭型切口。梭形切口為一類橢圓形切口，該切口設計除切除以腫瘤體表投影處距腫瘤1～2 cm圓形范圍皮膚外附加兩端類三角形皮膚，該處皮膚可判定為手術(shù)非必要切除部分，而常規(guī)切除是為了最后縫合為一條線，縫合的皮膚邊緣無皮皺。為保證乳房盡可能小的減少體積，應避免過度切除正常皮膚。實驗組采用弧形輔助放射狀皮膚切口聯(lián)合腺體瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)，該切口除切除以腫瘤體表投影處距腫瘤1～2 cm范圍圓形范圍皮膚外附加向乳暈側(cè)與縫合輔助經(jīng)線之間類三角形皮膚，該三角形小于梭形切口兩側(cè)三角形面積的1/3。這種切口亦可充分暴露需要切除的腺體，便于手術(shù)野顯露，以確定切緣范圍和邊界，使切除更加精準,同時為腺皮瓣轉(zhuǎn)移提供一個優(yōu)良的手術(shù)野。該切口縫合后為Y形。

弧形輔助放射狀皮膚切口聯(lián)合腺體瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)同樣應遵守保乳手術(shù)適應征:對臨床Ⅱ期以下、單發(fā)或多發(fā)病灶位于同一象限內(nèi)、腫瘤最大經(jīng)小于4 cm，與乳暈距離大于2 cm、非妊娠、無胸部放療史者。該切口同樣適用于漿細胞性乳腺炎非急性期，腫塊較大并皮膚出現(xiàn)橘皮樣變的患者。弧形輔助放射狀皮膚切口雖然較常規(guī)梭形皮膚切口繁瑣，但避免了切除過多的正常皮膚，盡可能保留乳房的完整性與美觀。

[1] 張劍輝,張蒲容,張 欣,等.早期乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義〔J〕.臨床醫(yī)學工程,2010,17(9):7-8.

[2] Singletary SE.Breast cancer management:the road to today〔J〕.Cancer,2008,113(7 Suppl):1844-1849.

[3] Fisher B,Anderson S,Bryant J,et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy and lump -ectomyplus irradiation for the treatment of invasive bream c-ancer〔J〕.N Engl J Med,2012,347(16):1233-1241.

[4] 李瑞華，呂 曄，何惠君，等.梭形橫切口在保乳手術(shù)中的應用〔J〕.中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2007,11(4):281-282.

[5] 黃春旭,李瑞華,肖敬東,等.探討手術(shù)切口在保乳術(shù)外觀的影響〔J〕.嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009,9(3):170-172.

[6] Lesar M,Stanec M,Banovic M.Significance of the relative size of a breast tumor in deciding the method of surgical treatment〔J〕.Tumori,2006,92(1):18-20.

[7] Paskett ED.Breast cancer-related lymphedema:attention to a significant problem resulting from cancer diagnosis〔J〕.J Clin Oncol,2008,26(35):5666-5667.

[8] Fisher B,Dignam J,Wolmark N,et al.Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer:findings from national Surgical adjuvant breast and bowel project〔J〕.J Clin Oncol,1998,16(2):441-452.

[9] 王連英,劉 麗,陶旻楓,等.運動對女性乳腺癌發(fā)病的影響〔J〕.中華全科醫(yī)學,2012,10(11):1771,1826.