趙培革 李艷華 徐俊萍 葛翠云

(聊城市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 聊城 252000)

鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)易于在院內(nèi)傳播，引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系和腦膜炎等院內(nèi)感染，其中以呼吸系統(tǒng)感染較為多見，感染多發(fā)于肺部〔1〕。近年來該桿菌引起的院內(nèi)感染逐年增多，且具有多重耐藥性，1991年第1例對碳青霉烯耐藥的CRAB被報(bào)道后，多個(gè)國家均有關(guān)于CRAB大范圍流行的相關(guān)報(bào)道〔2〕。一旦對碳青霉烯類抗生素耐藥，則對其他抗生素基本都耐藥，臨床治療就變得極為困難。尤其是老年人，由于考慮藥物肝腎毒性作用等各種副作用的限制，導(dǎo)致可選的抗菌藥物更少。因此，分析老年人CRAB所致醫(yī)院獲得性肺炎特點(diǎn)，尋找危險(xiǎn)因素，研究耐藥原因，對老年人群該病的預(yù)防和治療具有重要意義。本研究回顧性分析了本院住院患者中老年人群感染CRAB醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素，并探討其預(yù)后因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 對本院2011年2月至2013年2月確診的年齡≥60歲的老年CRAB醫(yī)院獲得性肺炎患者中篩選得到46例為研究組(CRAB組)，其中男34例，女12例，年齡60～96〔平均(85.27±4.18)〕歲，分離出致病菌前住院時(shí)間(16.8±20.5)d，總住院時(shí)間(63.2±52.7)d。采用單純隨機(jī)抽樣法從本院同期感染碳青霉烯敏感的CRAB醫(yī)院獲得性肺炎老年患者中篩選得到68例為對照組(CSAB組)，其中男47例，女21例，年齡60～91〔平均(82.06±4.73)〕歲，分離出致病菌前住院時(shí)(15.4±15.3)d，總住院時(shí)間(60.7±41.1)d。兩組患者年齡、性別、住院時(shí)間等一般資料組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷和排除標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院獲得性肺炎的診斷依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(衛(wèi)生部，2001年版)中關(guān)于下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：利用一次性無菌集痰器對患者的氣管分泌物進(jìn)行吸引采集，依照以下標(biāo)準(zhǔn)篩選采集的痰液：將痰液涂片后放置于光鏡低倍鏡視野下，觀察每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)低于10個(gè)、白細(xì)胞數(shù)高于25個(gè)，之后進(jìn)行痰液細(xì)菌定量培養(yǎng)高于106CFU/ml。

本次研究中碳青霉烯耐藥指同時(shí)對亞胺培南、美羅培南耐藥。碳青霉烯敏感指同時(shí)對以上兩種抗生素敏感。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)突然自行中斷治療或出院的患者；(2)臨床病例資料不全的患者；(3)死亡原因不明確的患者。

1.3研究方法 采用回顧性分析的方法，收集本次研究對象的臨床資料：(1)一般資料：性別、年齡、感染前住院時(shí)間、總住院時(shí)間；(2)輔助檢查：肌酐、血常規(guī)、血白蛋白、痰培養(yǎng)；(3)基礎(chǔ)疾?。郝苑尾?支氣管擴(kuò)張或COPD)、心腦血管疾??；(4)侵入性操作：留置導(dǎo)管；(5)患者病情評估：入院時(shí)急性生理學(xué)和慢性健康評估(APACHEⅡ)評分、臟器衰竭情況、治療前臨床肺部感染評分(CPIS)；(6)分離致病菌前10 d抗生素使用情況：第三、四代頭孢、亞胺培南/美羅培南等；(7)治療預(yù)后：死亡、存活。

細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥物敏感試驗(yàn)：依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)采用自動(dòng)化細(xì)菌鑒定儀(PHOENIX 100，美國BectonDickinson公司)。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌(ATCC25922)。

2 結(jié) 果

2.1危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，APACHEⅡ評分≥16分、慢性肺病(支氣管擴(kuò)張或COPD)、早期有聯(lián)用抗生素史、在分離出CRAB前10 d內(nèi)患者服用過氟喹諾酮類抗生素或亞胺培南/美羅培南為CRAB醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表1。單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的5個(gè)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示,在分離出CRAB前10 d內(nèi)服用過亞胺培南/美羅培南和APACHEⅡ評分≥16分是CRAB醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=6.41、6.52，95%CI2.19～18.52、17.8～20.74，均P<0.01)。

2.2預(yù)后因素分析 CRAB組根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組(15例)和存活組(31例)，經(jīng)過病例查詢分析確認(rèn)15例患者死亡主要由于CRAB感染。單因素分析顯示，臟器衰竭和治療3 d后CPIS升高與患者死亡密切相關(guān)(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，治療3 d后CPIS升高是導(dǎo)致CRAB組患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=8.15，95%CI為1.35～39.17，P<0.01)。見表2。

表1 CRAB醫(yī)院獲得性肺炎單因素分析〔n(%)〕

表2 CRAB醫(yī)院獲得性肺炎死亡單因素分析〔n(%)〕

3 討 論

CRAB廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，分離率逐年上升，近期有研究〔3〕顯示，該桿菌對一線藥物碳青霉烯類抗生素的耐藥率從10年前的5%上升至48%～57%，而老年群體由于免疫力降低、基礎(chǔ)疾病較多，是CRAB醫(yī)院獲得性肺炎的高發(fā)人群，目前臨床治療該病的藥物種類極其有限，因此如何有效預(yù)防CRAB感染具有重要的意義。

國外研究者〔4〕認(rèn)為，亞胺培南具有高耐藥潛能，抗生素耐藥性產(chǎn)生于用量無明顯關(guān)系，對高耐藥潛能抗生素的應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格限制是控制耐藥性產(chǎn)生的關(guān)鍵。碳青霉烯類抗生素在使CRAB對該類抗生素產(chǎn)生耐藥性的同時(shí)，還能夠進(jìn)一步加重氟喹諾酮類等抗生素的耐藥性。因此臨床上應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制亞胺培南、美羅培南的應(yīng)用。APACHEⅡ評分≥16分是CRAB醫(yī)院獲得性肺炎另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能原因?yàn)椋?1)多數(shù)APACHEⅡ高評分患者需要入住ICU，接觸到耐藥菌的可能性提高；(2)危重病情的患者常合并有心腦血管、創(chuàng)傷等多種基礎(chǔ)疾病，加上患者高齡，自身防御能力顯著降低；(3)機(jī)體正常菌群由于長時(shí)間使用大量廣譜抗生素遭到破壞，易引起CRAB的優(yōu)勢生長。

老年人群當(dāng)感染CRAB后，治療難度極高，預(yù)后差。病原菌不明確是院內(nèi)感染治療的主要障礙，臨床傳統(tǒng)治療方案認(rèn)為開始時(shí)主要選用廣譜抗生素。隨著醫(yī)療動(dòng)態(tài)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測CPIS成為了可能，為了減少抗生素盲目使用，預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生，在治療前如今臨床多應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測CPIS來區(qū)分感染和定值。本研究結(jié)果提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測CPIS，特別是治療后第3日，對于早期判定抗生素使用是否得當(dāng)具有重要意義，可幫助醫(yī)師及時(shí)調(diào)整抗生素，有效避免了因治療失敗帶來的高病死率。

4 參考文獻(xiàn)

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2李茉莉,潘頻華,胡成平,等.呼吸ICU醫(yī)院獲得性肺炎的病原學(xué)分布與致病菌耐藥性的變遷〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013;38(3):251-7.

3劉 佳,劉澤秀,王 偉,等.老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌及耐藥性探討〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013;23(10):2481-3.

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