李曉敏 晉建華 武志芳 陸克義 劉建中 李思進(jìn)

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030001)

131I治療由于其安全有效、復(fù)發(fā)率低、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外多數(shù)醫(yī)療單位已成為老年Graves病治療的首選方法，但臨床仍有部分患者無(wú)法治愈。本文對(duì)220例老年Graves病患者131I治療的療效及其影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年2月～2011年2月間在我院使用131I治療的老年Graves病患者共278例，成功隨訪220例。其中，男70例，女150例，年齡60～80歲，平均(65.35±5.00)歲，131I療前病程 0.4～262個(gè)月，平均(40.36±52.18)個(gè)月。每克甲狀腺組織給予131I劑量1.48～11.10 MBq/g，平均(3.28±1.45)MBq /g。131I治療后到隨訪時(shí)的間隔時(shí)間為12～66個(gè)月，平均為(31.68±16.20)個(gè)月。

1.2131I治療劑量的確定及療效評(píng)價(jià)131I療前常規(guī)檢測(cè)甲狀腺功能、血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺攝131I率及甲狀腺核素顯像并估重。131I治療劑量(MBq)=每克甲狀腺組織131I給予劑量(MBq/g)×甲狀腺重量(g)/24 h攝131I率(%)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)文獻(xiàn)〔1〕，131I療后療效判定為痊愈、甲減、好轉(zhuǎn)、無(wú)效及復(fù)發(fā)。將痊愈及甲減均視為治愈，好轉(zhuǎn)、無(wú)效及復(fù)發(fā)視為未愈，分別計(jì)算其治愈率和未治愈率。

1.3131I療療效影響因素 根據(jù)131I治療劑量計(jì)算公式并結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)，確定了10個(gè)可能的影響因素并賦值。原因因素：X1代表年齡，記為歲數(shù)/10；X2代表性別，男性賦值為1，女性賦值為2；X3代表甲狀腺重量，≤60、>60 g分別賦值為1、2；X4代表病程，≤1年，1～2年，2～3年，3～4年及>4年分別賦值為1，2，3，4，5；X5代表發(fā)病情況，將甲亢初發(fā)、ATD治療及手術(shù)治療后復(fù)發(fā)分別賦值為1，2，3；X6代表病情程度，輕、中、重分別賦值為1、2、3；X7代表抗甲狀腺藥物(ATD)治療療程，未服ATD，服ATD≤1年，>1且≤2年，>2且≤3年及>3年分別賦值為l，2，3，4，5；X8代表24 h攝131I率，計(jì)為24 h攝131I率×10；X9代表131I治療劑量，單位為mCi；X10代表每克甲狀腺組織給予131I劑量(即計(jì)劃劑量，單位為μCi，1 μCi=0.37 MBq)，記為計(jì)劃劑量/10；Y代表療效，痊愈賦值為1，未愈賦值為2。

2 結(jié) 果

2.1老年Graves病患者131I治療總體療效 220例患者中，痊愈79例、甲減81例，總治愈率為72.7%，好轉(zhuǎn)56例、總有效率為98.2%，無(wú)效(或復(fù)發(fā))4例。按隨訪時(shí)間將所有老年Graves病患者分為1～3年組及>3年組，結(jié)果二組治愈率(χ2=6.425,P=0.011)及甲減發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.59,P=0.032)，即>3年組的患者甲減發(fā)生率及治愈率高于1～3年組。見(jiàn)表1。

表1 老年Graves病患者131I治療后不同隨訪時(shí)間的療效結(jié)果分析〔n(%)〕

2.2老年Graves病患者131I治療影響因素的Logistic回歸分析 對(duì)可能影響老年Graves病患者131I療效的10個(gè)因素，經(jīng)Logistic回歸模型擬合，結(jié)果顯示年齡、甲狀腺重量、甲狀腺24 h吸131I率及每克甲狀腺組織給予131I劑量這四個(gè)因素對(duì)131I治療老年Graves病療效的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。表2可見(jiàn)，擬合Logistic回歸方程為：logitP= 1.728+0.778X1 + X3 +0.211X8-0.154X10?；貧w方程行Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，χ2=7.136，P>0.05，表明該模型擬合較好，年齡、甲狀腺重量及24 h攝131I率為危險(xiǎn)因素；每克甲狀腺組織給予131I劑量為保護(hù)因素。

表2 Logistic回歸方程中療效影響因素的變量和常數(shù)值

2.3單因素分析的結(jié)果 檢驗(yàn)結(jié)果表明，老年Graves病患者131I治療后痊愈和未治愈結(jié)果與患者131I治療前的年齡(T=16 121，P=0.037)、甲狀腺重量(T=16 034，P=0.044)、病情程度(χ2=9.839，P<0.01)、131I總劑量(T=16 630.5，P=0.022)等有關(guān)，而與性別(χ2=0.541，P=0.462)、病程(χ2=1.066，P=0.899)、發(fā)病情況(χ2=0.041，P=0.84)、療程(χ2=1.099，P=0.736)、24 h攝131I率(t=1.029，P=0.305)、每克甲狀腺組織給予131I劑量(T=16 043，P=0.247)無(wú)關(guān)。結(jié)果表明131I治療前老年Graves病患者年齡越大、甲狀腺越重、病情越重、131I總劑量越小，未治愈率越高，治愈率越低。

3 討 論

老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)約占各年齡組甲亢的4.7%～17%，其中Graves病占老年甲亢的80%左右〔2〕。約1/3老年甲亢有心房纖顫，60%患者可發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥〔3〕，嚴(yán)重危害老年人的健康與生存質(zhì)量。老年Graves病的常用的治療方法包括ATD治療、手術(shù)治療及放射性131I治療等。ATD作為老年Graves病基礎(chǔ)治療方法，雖然治療效果較好，但因復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)較多以及療程較長(zhǎng)等缺點(diǎn)限制了其使用。手術(shù)治療治愈率高，但老年患者常合并一些重要臟器病變不能耐受或不愿接受手術(shù)〔4〕。由于131I治療以其安全有效、且復(fù)發(fā)率低、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外部分醫(yī)療單位已成為老年Graves病治療的首選方法〔5～7〕。

由于甲減是Graves病自然病史的一部分，無(wú)論采取何種治療方法，甲減均會(huì)以每年3%的比例發(fā)生〔8，9〕，因此隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，甲減的發(fā)生率越高。

131I治療老年Graves病效果顯著但仍有部分患者無(wú)法獲得痊愈。得出了與未愈相關(guān)的四個(gè)因素。其中年齡、甲狀腺重量及24 h攝131I率為危險(xiǎn)因素，表明隨這3個(gè)因素量值遞增，老年Graves病患者131I治療后未愈的可能性增加，也就是說(shuō)隨著量值的遞增患者痊愈率逐漸降低。每克甲狀腺組織給予131I劑量的回歸系數(shù)為負(fù)值為保護(hù)因素，表明隨著其值的遞增，131I治療后未愈可能性降低而痊愈率增加。

本研究認(rèn)為以上結(jié)果的可能原因?yàn)椋夯颊吣挲g越大對(duì)射線敏感性越低，在相同劑量下發(fā)生未愈的可能性越高；患者甲狀腺越大，其重量估算值可能偏小，給予的總治療劑量也會(huì)偏小。甲狀腺對(duì)131I發(fā)射的β射線能量的吸收不均勻，腺體中心部位吸收大于外周，因此腺體中央的損害較外周?chē)?yán)重：而大的甲狀腺外周細(xì)胞層多、厚，同時(shí)受照射少，故受131I照射后保留的甲狀腺組織多于體積小的甲狀腺；臨床測(cè)定甲狀腺24 h攝131I率采用的是示蹤劑量，其值通常較實(shí)際治療劑量者高，可能導(dǎo)致131I治療劑量的不足，且24 h攝131I率越大者受131I劑量不足的影響可能越大〔10～12〕。

關(guān)于131I治療老年Graves病療效的影響因素分析未見(jiàn)相關(guān)獨(dú)立報(bào)道，多將老年Graves病歸于成人Graves病進(jìn)行研究，且研究方法多為L(zhǎng)ogistic回歸分析，但研究結(jié)果不盡相同。 Alexander等〔13〕通過(guò)對(duì)261例Graves病患者131I治療的長(zhǎng)期隨訪，認(rèn)為年齡小于20歲、甲狀腺重量大于正常4倍以上，24 h攝131I率大于70%、131I治療前使用ATD超過(guò)4個(gè)月的患者未治愈的幾率較高。Allahabadia等〔14〕對(duì)321例131I治療Graves病患者療效的影響因素使用Logistic回歸進(jìn)行研究，認(rèn)為男性患者、年齡小于40歲、病情較重、甲狀腺重量較大以及給予131I總劑量較少的患者治愈率較低。de Bruin等〔15〕對(duì)103例131I治療Graves病患者的療效與甲狀腺重量及攝131I率的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示甲狀腺重量大于60 g及24 h攝131I率大于70%的患者未治愈的幾率較高。王澎等〔16〕對(duì)632例131I治療Graves病患者療效的影響因素的單因素及多因素分析結(jié)果顯示，年齡、甲狀腺質(zhì)量、ATD療程、最高攝131I率、每克甲狀腺組織給予131I的劑量等為療效的影響因素，與本研究結(jié)果一致或相似。

本結(jié)果表明，放射性131I是治療老年Graves病理想的方法，影響其療效的因素主要為患者年齡、甲狀腺重量、24 h攝131I率、每克甲狀腺組織給予131I劑量以及病情程度等。因此對(duì)于年齡較大、甲狀腺重量較大及24 h攝131I率較高、病情程度較重的老年Graves病患者，應(yīng)用131I治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加每克甲狀腺組織131I給予劑量，以提高131I治療老年Graves病的治愈率。

4 參考文獻(xiàn)

1中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南核醫(yī)學(xué)分冊(cè)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006: 407.

2席煥久.新編老年醫(yī)學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001: 36-7.

3David PJ，Katz PR.Disorder of the thyroid gland.In: Evans JG，Williams TF，Beattie BL,etal.Oxford Textbook of Geriatric Medicine〔M〕.2nd ed.Oxford: Oxford University Press，2000：173-6.

4Raffaelli M，Bellantone R，Princi P,etal.Surgical treatment of thyroid diseases in elderly patients〔J〕.Am J Surg，2001；200(4): 467-72.

5Bahn RS，Burch HB，Cooper DS,etal.Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists〔J〕.Thyroid，2012；21(6): 593-646.

6Mitrou P，Raptis SA，Dimitriadis G.Thyroid disease in older people〔J〕.Maturitas，2011；70(1): 5-9.

7Iitaka M.Graves′ disease in the elderly〔J〕.Nihon Rinsho，2006；64(12): 2312-6.

8Erg GEB，Michanek AEK，Holmberg ECV，etal.Iodine 131 treatment of hyperthyroidism：significance of effective half life measurement〔J〕.J Nucl Med，1996；37：228-32.

9Hardisty CA，Jones ST，Hedly AJ，etal.Clinical outcome and costs of care in radioiodine treatment of hyperthyroidism〔J〕.J R Coll Physicians，Lond，1990；24：36-42.

10龐 華，譚本旭，羅 加.131I治療Graves病療效影響因素分析〔J〕.中華核醫(yī)學(xué)雜志， 2003；23: 337-8.

11武海明，譚天秩，匡安仁，等.131I治療Graves甲亢療效影響因素的研究〔J〕.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2003；10(23): 291-2.

12Walter MA，Christ-Crain M，Eckard B,etal.Radioiodine therapy in hyperthyroidism: inverse correlation of pretherapeutic iodine uptake level and post-therapeutic outcome〔J〕.Eur J Clin Invest，2004；34(5): 365-70.

13Alexander EK，Larsen PR.High dose of131I therapy for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves′disease〔J〕.J Clin Endocribol Metab，2002；87: 1073-7.

14Allahabadia A，Daykin J，Sheppard MC,etal.Radioiodine treatment of hyperthyroidism-prognostic factors for outcome〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2001；86(8): 3611-7.

15de Bruin TW，Croon CD，de Klerk JM,etal.Standardized radioiodine therapy in Graves′ disease: the persistent effect of thyroid weight and radioiodine uptake on outcome〔J〕.J Int Med，1994；236(5): 507-13.

16王 澎，譚 建，張桂芝，等.131I治療Graves病療效影響因素的交互作用〔J〕.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2011；31(3)：87-8.