李 霖 黃 創(chuàng) 郭 鵬 陳藝釗 林文培 徐鴻遠

(貴港市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 貴港 537100)

心肌梗死(MI)是指由缺血時間過長導致的心肌細胞死亡，是心肌灌注供給與需求失衡的結(jié)果〔1〕。MI有時表現(xiàn)為不典型癥狀，甚至沒有任何癥狀，僅能通過心電圖、心臟標志物升高或影像學檢查發(fā)現(xiàn)，MI患者預后與梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及是否及時救治有關(guān)〔2〕。糖尿病(DM)患者發(fā)生急性MI(AMI)是非DM者的3～5倍，DM合并AMI患者病死率較高〔3，4〕。本文旨在研究替羅非班治療老年非ST段抬高MI(NSTEMI)合并DM的臨床意義，為臨床上治療老年NSTEMI合并DM提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1對象選擇 選取2009年1月至2013年6月已被收治符合標準的老年NSTEMI合并DM患者184例，男96例，女88例，年齡65～84〔平均(71.7±6.7)〕歲。入選標準：(1)明確診斷為DM患者〔3〕；(2)持續(xù)性胸痛超過20 min；(3)心電圖表現(xiàn)為典型的 T 波演變過程或相鄰2 個導聯(lián)ST 段持續(xù)壓低超過30 min;(4)心肌酶、肌鈣蛋白明顯升高并呈AMI酶學變化規(guī)律。(5)患者知情同意；(6)年齡>65歲。排除標準：(1)急性NSTEMI；(2)既往有經(jīng)皮冠脈介入溶栓治療(PCI)及冠狀動脈旁路移植術(shù)者；(3)抗凝治療禁忌；(4)術(shù)前收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg；(5)血液系統(tǒng)疾??；(6)替羅非班過敏者；(7)嚴重肝腎功能障礙；(8)并發(fā)糖尿病酮癥。隨機平均分為觀察組和對照組，兩組患者性別比、年齡構(gòu)成、既往病史等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 入院時兩組臨床資料比較

1.2方法 (1) 對照組: 采用常規(guī)治療及PCI手術(shù)治療: 包括臥床休息、術(shù)前服用阿司匹林300 mg、 氯吡格雷300 mg及常規(guī)劑量抗血小板治療，之后阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d;術(shù)前低分子肝素100 U/kg，2次/d抗凝治療;營養(yǎng)心肌治療。(2) 觀察組: 在急診科一經(jīng)確診NSTEMI的患者,即按10 μg·kg-1·min-1劑量給予鹽酸替羅非班，在3 min 內(nèi)靜脈推注完畢,繼續(xù)按0.15 μg·kg-1·min-1由微量泵持續(xù)泵入24～36 h，低分子肝素100 U/kg，2次/d抗凝治療。其他治療和對照組相同。記錄分析兩組患者各觀察指標有無統(tǒng)計學差異。

1.3觀察指標 分別記錄兩組患者PCI術(shù)時即刻目標血管再灌注指標，包括TIMI血流分級和TIMI血流計幀；入院后即刻、術(shù)后7、30 d患者B型腦鈉肽(BNP)水平，術(shù)后7、30 d患者超聲心動評價心功能，包括左心射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)。記錄有無不良心臟事件、并發(fā)癥。所有患者均在術(shù)后30 d到門診進行隨訪。

2 結(jié) 果

2.1兩種治療方案對觀察指標的影響 PCI術(shù)時，兩組TIMI血流分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組TIMI血流計幀低于對照組(P<0.05)。PCI術(shù)后觀察組心功能(LVEF、LVEDD、LVESD)較對照組更優(yōu)(P<0.05)；術(shù)后7 d，兩組BNP濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術(shù)后30 d觀察組BNP濃度低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩種治療方案對觀察指標的影響

2.2兩種治療方案安全性比較 隨訪30 d內(nèi)，觀察組再發(fā)生MI 1例，心絞痛5例，輕微出血11例，對照組再發(fā)生MI 4例，心絞痛21例，輕微出血13例。觀察組發(fā)生心絞痛的次數(shù)少于對照組(P<0.05)。兩組之間再發(fā)生MI、輕微出血的次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

血小板激活、黏附和聚集是粥樣斑塊破裂表面動脈血栓形成的關(guān)鍵起始步驟,血栓形成是急性冠脈綜合征的主要發(fā)病機制〔5〕。而DM患者血小板功能異常,血小板的黏附和聚集能力增強,同時DM引起的血管內(nèi)皮代謝及功能的紊亂容易導致冠狀動脈痙攣及血栓形成〔6〕。急診PCI是已經(jīng)被很多臨床試驗證實的有效開通梗死相關(guān)血管恢復心肌再灌注挽救缺血心肌改善長期預后的方法〔7〕。但是大多數(shù)DM合并MI的患者冠狀動脈病變彌漫而嚴重，術(shù)中無復流、術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的概率增加，影響患者預后。替羅非班可阻止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和纖維蛋白原的結(jié)合,從而阻斷血小板的交聯(lián)、聚集，抗血小板及隨之產(chǎn)生的冠脈微循環(huán)改善效應(yīng)使心肌損傷標志物水平降低〔8〕。血小板激活及其所釋放的活性物質(zhì)在影響微循環(huán)再灌注的機制中具有重要作用。替羅非班通過更徹底地血小板聚集作用,防止病變部位血栓形成,抑制縮血管和炎性物質(zhì)的釋放,增加內(nèi)皮細胞介導的擴血管作用 ,從而改善心肌灌注情況,使臨床預后得到改善,降低心肌損傷標志物水平,從而減少老年急性NSTEMI合并DM患者不良心臟事件的發(fā)生,提高療效，改善預后〔9〕。

本研究結(jié)果說明使用替羅非班治療老年急性NSTEMI合并DM患者有較好的療效。該結(jié)果和之前的研究〔10〕結(jié)果相似。另外，說明使用替羅非班治療老年急性NSTEMI合并DM患者安全性較好。

綜上，替羅非班治療老年急性NSTEMI合并DM患者有良好的療效，可改善病人預后，降低病死率。

4 參考文獻

1任莉娜,房昕暉,王永權(quán),等.心肌梗死與心肌梗死伴2型糖尿病患者T波電交替和心臟自主神經(jīng)病變分析〔J〕.廣東醫(yī)學,2012;33(14):2095-6.

2李守凱,張愛萍,段玉柱.非ST段抬高型心肌梗死與ST段抬高型心肌梗死的臨床特征〔J〕. 中國老年學雜志,2012;32(21):4783-4.

3中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)〔J〕.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2011;3(6):54-109.

4吳廣釗.急性心肌梗死合并2型糖尿病72例的臨床分析〔J〕.廣西醫(yī)學,2012;34(4):461-2.

5陸弘逾,陳 德,顧 俊,等.急性冠脈綜合征患者血小板和白細胞異常表達組織因子的研究〔J〕. 中國實驗血液學雜志,2013;21(3):678-83.

6李金密,陳開春,陳 偉,等. 2型糖尿病患者血小板平均體積變化及其意義〔J〕.重慶醫(yī)學,2013;42(15):1742-4.

7Reza-Khosravi A,Hoseinabadi M,Pourmoghaddas M,etal.Primary percutaneouscoronary intervention in the Isfahan province,Iran;a situation analysis and needs assessment〔J〕. ARYA Atheroscler,2013;2(1):38-44.

8Jeong HW,Jin SC. Intra-arterial infusion of a glycoprotein Ⅱb/Ⅲa antagonist for the treatment of thromboembolism during coil embolization of intracranial aneurysm:a comparison of abciximab and tirofiban〔J〕. AJNR Am J Neuroradiol,2013;34(8):1621-5.

9Qin T,Xie L,Chen MH. Meta-analysis of randomized controlled trials on the efficacy and safety of intracoronary administration of tirofiban for no-reflow phenomenon〔J〕.BMC Cardiovasc Disord,2013;13(1):68.

10楊昌林,劉呂紅.國產(chǎn)替羅非班治療老年急性非ST段抬高型心肌梗死臨床觀察〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010;(10):1192-3.