張 海 杭 偉 張金玲

(天津市環(huán)湖醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，天津 300060)

慢性鼻竇炎鼻息肉老年患者常伴有不同程度的嗅覺功能障礙〔1〕。由于老年患者手術(shù)耐受性差，傳統(tǒng)的Caldwell-Luc手術(shù)和Killian鼻內(nèi)篩竇、額竇、蝶竇開放術(shù)等術(shù)式往往引起各種并發(fā)癥〔2〕。有報道〔3〕顯示，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇炎鼻息肉老年患者效果顯著，不僅創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并且在改善患者鼻腔通氣的同時促進(jìn)患者嗅覺功能的恢復(fù)。本文就鼻內(nèi)鏡下治療老年慢性鼻竇炎鼻息肉術(shù)后嗅覺恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年10月至2013年5月來我院耳鼻咽喉科就診并確診為慢性鼻竇炎鼻息肉的老年患者58例，年齡59～81〔平均(67.9±7.3)〕歲，男35例，女23例，病程(21.5±6.8)年，排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：有顱腦腫瘤、手術(shù)和外傷史患者，有內(nèi)分泌、先天性嗅覺喪失和神經(jīng)精神疾病患者，近期接受藥物及化學(xué)物質(zhì)刺激和罹患上呼吸道感染患者，過敏性嗅覺喪失患者。所有老年患者均有不同程度的鼻塞、流濃涕、嗅覺減退和頭痛等癥狀。依據(jù)1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)，老年患者臨床分型分期：Ⅰ型1期3例，2期4例，3期6例；Ⅱ型1期8例，2期14例，3期9例；Ⅲ型14例。伴有鼻中隔偏曲患者13例，嗅裂區(qū)息肉患者4例，行鼻中隔矯正術(shù)患者9例。

1.2方法

1.2.1鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療〔5〕地卡因局麻下腎上腺素收縮鼻腔黏膜，采取Messerklinger術(shù)式，清除息肉，切除鉤突和篩泡，開放上頜竇，根據(jù)鼻竇CT和鼻內(nèi)鏡檢查情況開放額竇、篩竇和蝶竇。合并下鼻甲肥大患者行下鼻甲部分切除術(shù)，中鼻甲肥大或息肉樣變患者行中鼻甲前外緣和下緣部分切除術(shù)。盡量保存鼻腔鼻竇正常黏膜，盡量不損傷嗅區(qū)黏膜，保證通氣和引流的同時徹底清除病灶，術(shù)畢用可吸收性明膠海綿和膨脹海綿填充鼻腔。

1.2.2五味試嗅液嗅覺檢測法檢測患者嗅覺功能 將乙醇、醋、香油、汽油和醬油按照五味試嗅液法配置氣味強(qiáng)度由弱至強(qiáng)的11瓶濃度相關(guān)10倍的試嗅液，密封置于棕色滴瓶中低溫保存，另取石蠟液一瓶作為對照?；颊哂陲埡笤跇?biāo)準(zhǔn)嗅覺測量室檢測嗅覺功能，檢測前禁煙并停止鼻腔用藥。將試嗅液置于患者鼻腔前1 cm，按住對側(cè)鼻腔的同時呼吸3次，不同氣味強(qiáng)度試嗅液試時間隔<30 s，計算相應(yīng)的鼻腔察覺閾和識別閾。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)〔6〕嗅覺功能評價標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)平均嗅覺閾值，閾值>3計嗅覺功能正常，2.1～3輕度障礙，1.1～2中度障礙，0.1～1計嗅覺功能重度障礙，閾值為0時計嗅覺功能喪失。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件，計量資料采用t檢驗，用χ2檢驗來判定患者術(shù)前術(shù)后嗅覺功能分級之間所存在的差異，用Pearson相關(guān)分析分析患者術(shù)后嗅覺功能恢復(fù)與各相關(guān)因素的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1所有入選老年患者鼻內(nèi)鏡下治療術(shù)前術(shù)后嗅覺功能分級 術(shù)前9例嗅覺功能正常患者，術(shù)后仍正常，術(shù)前有不同程度嗅覺功能障礙患者49例，術(shù)后半年11例恢復(fù)正常，治愈率為22.45%，嗅覺改善有效率為60.35%，嗅覺無變化占16.07%，無嗅覺惡化患者。術(shù)后半年患者嗅覺功能分級較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。見表1。

表1 所有入選老年患者鼻內(nèi)鏡下治療術(shù)前術(shù)后嗅覺功能分級的對比分析〔n(%)〕

2.2所有入選老年患者術(shù)后嗅覺功能恢復(fù)相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析 對所有入選老年患者性別、文化程度、鼻竇炎鼻息肉臨床分型、病變部位、吸煙飲酒史和過敏因素與術(shù)后嗅覺功能恢復(fù)情況進(jìn)行多元Logistic回歸分析，鼻竇炎鼻息肉臨床分型和過敏因素與術(shù)后嗅覺功能恢復(fù)之間存在明顯的相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。而其他因素未表現(xiàn)顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 所有入選老年患者術(shù)后嗅覺功能恢復(fù)相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

2.3患者鼻竇CT和鼻內(nèi)鏡檢查示例 患者，男，76歲，1 w前發(fā)現(xiàn)頭痛并帶有濃涕，嗜睡，壓迫眼部神經(jīng)。經(jīng)本院檢查為：鼻息肉，慢性鼻竇炎。鼻竇CT和鼻內(nèi)鏡檢查。鼻息肉部分阻塞嗅裂，篩板下嗅裂無阻塞。患者，65歲，女，鼻息肉合并慢性鼻竇炎20年，鼻塞，流涕，頭痛反復(fù)發(fā)作，呈放射性。鼻竇CT和鼻內(nèi)鏡檢查。鼻息肉位于中鼻道，嗅裂通暢。

3 討 論

慢性鼻竇炎鼻息肉患者鼻竇口狹窄或阻塞，黏膜纖毛清除功能障礙，竇口的引流和通氣障礙〔7〕。同時，慢性鼻竇炎鼻息肉導(dǎo)致嗅細(xì)胞減少和萎縮，進(jìn)而引起嗅覺功能障礙甚至嗅覺喪失。

針對慢性鼻竇炎鼻息肉老年患者的治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式雖能在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，但術(shù)中出血量大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。本臨床研究顯示鼻內(nèi)鏡治療慢性鼻竇炎鼻息肉效果顯著，并發(fā)癥少，放大的視野清晰，能夠清楚地顯現(xiàn)微小病灶，在去除病變組織同時最大限度地保留了鼻腔功能。另有報道〔8〕顯示，鼻內(nèi)鏡下治療不僅解除解剖異常，改善鼻竇的正常引流和通氣，恢復(fù)鼻竇內(nèi)黏膜纖毛功能，還能有效地促進(jìn)患者嗅覺功能的恢復(fù)。

關(guān)于鼻內(nèi)鏡下治療老年慢性鼻竇炎鼻息肉術(shù)后嗅覺功能恢復(fù)的機(jī)制仍處于探索之中，國內(nèi)外文獻(xiàn)〔9〕報道，多種因素可影響老年患者嗅覺功能的恢復(fù)。本臨床調(diào)查將患者術(shù)后嗅覺功能恢復(fù)情況分別與患者性別、文化程度、鼻竇炎鼻息肉臨床分型、病變部位、吸煙飲酒史和過敏因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析，僅鼻竇炎鼻息肉臨床分型和過敏因素與術(shù)后嗅覺功能恢復(fù)之間存在明顯的相關(guān)關(guān)系。

鼻竇炎鼻息肉臨床分型：病變程度越重，鼻內(nèi)鏡術(shù)后嗅覺功能恢復(fù)的狀況越不理想，因為黏膜病變是進(jìn)行性不可逆的過程，病變程度越重，黏膜病變越難以得到清除，即使鼻腔通氣功能改善，嗅覺功能也難以恢復(fù)〔10〕。過敏因素：過敏性鼻炎容易反復(fù)發(fā)作，黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，腺體分泌增加，上皮層發(fā)生廣泛增殖性改變，炎癥反復(fù)不易治愈，嗅覺功能的恢復(fù)受到嚴(yán)重阻礙〔11〕。

綜上，慢性鼻竇炎鼻息肉老年患者鼻內(nèi)鏡下治療后嗅覺功能得到顯著改善，術(shù)后嗅覺功能的恢復(fù)與鼻竇炎鼻息肉臨床分型和過敏因素息息相關(guān)，控制疾病進(jìn)展和治療過敏性鼻炎是促進(jìn)嗅覺功能恢復(fù)的有效措施。

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