徐丹蘋(píng) 王 俠 李曉慶 羅文杰 吳煥林

(廣東省中醫(yī)院心臟中心 廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院，廣東 廣州 510006)

我國(guó)冠心病的發(fā)病率可能逐漸上升〔1〕。鄧鐵濤教授根據(jù)“五臟相關(guān)”、“痰瘀相關(guān)”及數(shù)年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立了以調(diào)脾護(hù)心法治療冠心病。該方案在通過(guò)既往的文獻(xiàn)調(diào)研、專(zhuān)家調(diào)查、鄧鐵濤教授本人確認(rèn)、癥候調(diào)查、回顧性研究等基礎(chǔ)上形成，具有明確的中醫(yī)辨證分型規(guī)范，主癥為心脾氣虛、痰瘀阻絡(luò)。以鄧?yán)瞎谛姆綖橹鞣?，以法半夏、橘紅、黨參、白術(shù)等11味藥為主藥，并有詳細(xì)的并發(fā)癥加減法。在既往的臨床及實(shí)驗(yàn)研究〔2～6〕中，多次證明鄧鐵濤調(diào)脾護(hù)心法治療冠心病的有效性及科學(xué)性。本次研究依托十一五課題《名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想傳承研究》對(duì)該方案進(jìn)行大樣本、多中心前瞻性臨床隊(duì)列研究。

1 對(duì)象方法

1.1一般資料 2007年12月至2010年8月共納入572例病例觀(guān)察，剔除35例，合格537例。剔除原因：血清谷丙轉(zhuǎn)氨(ALT)>120 U/L，血肌酐(Cr)≥442 μmol/L，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤30%，心功能4級(jí)，資料嚴(yán)重缺失。將537例合格病例分為非鄧?yán)戏桨附M204例，男111例，女93例；年齡(67.65±10.42)歲；合并高血壓占65.02%，血脂異常占32.51%，糖尿病(DM)占24.63%，心律失常占9.36%，有腦卒中史占8.37%，胃腸病史占17.24%，吸煙史占46.31%，心血管病家族史占10.34%。鄧?yán)戏桨附M333例，男149例，女184例；年齡(68.08±11.30)歲；合并高血壓占75.32%，血脂異常占33.22%，DM占29.75%，心律失常占10.76%，有腦卒中史占9.81%，胃腸病史占15.82%，吸煙葉史占43.67%，心血管病家族史9.81%。兩組年齡、性別、并發(fā)癥、既往經(jīng)皮冠脈溶栓術(shù)(PCI)或心臟搭橋史等一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2002年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)和2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)冠心病標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照鄧?yán)险{(diào)脾護(hù)心法治療冠心病方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：①75歲以下患者；②由下列情況之一證實(shí)有冠心?。汗诿}造影提示1支或以上冠脈或其分支存在≥50%管徑直徑減少，既往心肌梗死(MI)，或201TI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有可逆性灌注缺損，或典型的冠心病心絞痛病史及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，即有ST段水平或下斜型壓低≥1.0 mm(J點(diǎn)后0.08 s測(cè)量)伴心絞痛；③既往及始安慰劑治療期間，正常日常活動(dòng)情況下每周平均心絞痛發(fā)作次數(shù)5次。排除標(biāo)準(zhǔn)：充血性心力衰竭≥3級(jí)(NYHA)。有傳導(dǎo)障礙或其他可影響正確解釋ST改變的狀況。白天平均心率<50次/min。房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度(PQ>0.24 s)以及Ⅱ度和Ⅲ度。收縮壓<100 mmHg或未控制的高血壓(≥180/105 mmHg)。明顯的全身性疾患或肝腎系統(tǒng)疾病或精神疾病患者。孕婦、哺乳婦。不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.3分組隊(duì)列形式 廣東省中醫(yī)院大德路總院、二沙島分院、芳村分院、大學(xué)城分院研究者為老中醫(yī)診治方案培訓(xùn)組；廣州市中醫(yī)院、江門(mén)五邑中醫(yī)院、惠州中醫(yī)院研究者分為老中醫(yī)診治方案培訓(xùn)組和非培訓(xùn)組。兩組醫(yī)生數(shù)目、職稱(chēng)具有均衡可比性。培訓(xùn)組所治療病人為老中醫(yī)診治方案鄧?yán)戏桨附M，非培訓(xùn)組所治療病人為非鄧?yán)戏桨附M。

1.4治療方法 暴露組按“鄧鐵濤調(diào)脾護(hù)心法治療冠心病心絞痛方案”給予治療，1次/d。非暴組采用各自經(jīng)驗(yàn)方治療，1次/d或單純只用西醫(yī)治療。兩組同時(shí)接受西醫(yī)規(guī)范治療，但不可加用具有相似作用的中藥、中成藥、靜脈制劑等。中藥飲片統(tǒng)一來(lái)源，保證產(chǎn)地、質(zhì)量的均衡。加水500 ml/劑，煎成200 ml，溫服，1劑/d。療程為12 w，隨訪(fǎng)觀(guān)察12個(gè)月(360 d)。

1.5觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察第360天的心絞痛計(jì)分，生存治療心絞痛量表(SAQ)計(jì)分，死亡率、因心肌缺血事件進(jìn)行血運(yùn)重建、因心血管事件急診或再入院等終點(diǎn)事件。

2 結(jié) 果

2.1兩組病人治療前后心絞痛計(jì)分的比較 治療前，兩組病人的心絞痛計(jì)分無(wú)差異(非鄧?yán)戏桨附Mvs鄧?yán)戏桨附M為9.54±6.13 vs 10.13±5.40)。治療后，觀(guān)察360 d，剔除觀(guān)察期間死亡及失訪(fǎng)的人數(shù)后，兩組進(jìn)行治療前后心絞痛計(jì)分比較，治療前兩組心絞痛計(jì)分無(wú)明顯差異。治療后鄧?yán)戏桨附M323例，心絞痛計(jì)分為2.96±2.49。非鄧?yán)戏桨附M194例，心絞痛計(jì)分為3.71±3.49。兩組病人第360天心絞痛計(jì)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，鄧?yán)戏桨附M優(yōu)于非鄧?yán)戏桨附M。

2.2兩組病人治療前后SAQ差值的比較 除去兩組失訪(fǎng)、死亡及發(fā)生終點(diǎn)事件的患者，兩組患者治療第360天SAQ各維度積分與治療前差值比較，軀體活動(dòng)受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、治療滿(mǎn)意程度(TS)、疾病認(rèn)識(shí)程度(DP)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，鄧?yán)戏桨附M改善程度高于非鄧?yán)戏桨附M。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后第360天SAQ值與治療前差值的比較

2.3360 d內(nèi)終點(diǎn)事件的比較 兩組病人死亡事件比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人因心肌缺血事件行血運(yùn)重建情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，鄧?yán)戏桨附M血運(yùn)重建率低于非鄧?yán)戏桨附M；兩組病人因心血管事件急診或入院情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鄧?yán)戏桨附M因心血管事件急診或住院率低于非鄧?yán)戏桨附M。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者終點(diǎn)事件的比較〔n(%)〕

3 討 論

鄧鐵濤治療冠心病方案，根據(jù)嶺南地區(qū)特征，將鄧鐵濤教授五臟相關(guān)理論引入冠心病的診治，基于臨床實(shí)際從廣義相關(guān)角度創(chuàng)新性地提出了冠心病心脾相關(guān)理論。該理論闡述了冠心病從脾至心、從痰至瘀的發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，抓住其基本病機(jī)，強(qiáng)調(diào)對(duì)脾、痰進(jìn)行診治，是對(duì)目前血瘀、痰濁等氣血津液病機(jī)的有益補(bǔ)充，達(dá)到了預(yù)防于治、既防且治、防治一體的治療目的〔7〕。冠心病無(wú)論各型各期的共性核心病機(jī)為心脾相關(guān)、痰瘀漸積，本課題遵循未病先防、既病防變的中醫(yī)治未病理念，形成了針對(duì)冠心病共性核心病機(jī)的提前干預(yù)治則-調(diào)脾護(hù)心法。本次需要進(jìn)一步更大樣本量的臨床試驗(yàn)以揭示方案對(duì)患者死亡率的影響。綜上，鄧鐵濤治療冠心病方案能提高患者的療效，對(duì)臨床冠心病的中醫(yī)治療有指導(dǎo)意義，值得臨床推廣。

4 參考文獻(xiàn)

1張海澄，郭繼鴻.冠心病流行病學(xué)與一級(jí)預(yù)防〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002；22(8)：449-51.

2江 巍，阮新民，林 宇,等.調(diào)脾護(hù)心法治療不停跳冠脈搭橋手術(shù)后患者的臨床研究〔J〕.山東中醫(yī)雜志，2005；24(6)：329-32.

3阮新民，江 巍，林 宇,等.調(diào)脾護(hù)心法對(duì)冠脈搭橋患者臨床療效及生存質(zhì)量的影響〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006；26(1):28-32.

4吳煥林,徐丹蘋(píng),羅文杰.調(diào)脾護(hù)心法對(duì)改善冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者預(yù)后的回顧性隊(duì)列研究〔J〕.吉林中醫(yī)藥，2009；29(1)：27-9.

5吳廣平,鄧鐵濤.治療冠心病臨證經(jīng)驗(yàn)〔J〕.中國(guó)中醫(yī)急癥，2009；18(7)：1112-3.

6郭力恒,張敏州,陳伯鈞,等.教授調(diào)脾護(hù)心法治療冠心病介入術(shù)醫(yī)案4則〔J〕.新中醫(yī)，2002；34(7)：14-5.

7林曉忠,吳煥林,嚴(yán) 夏,等.運(yùn)用調(diào)脾護(hù)心法治療冠心病經(jīng)驗(yàn)〔J〕.中醫(yī)雜志，2002；43(6)：415-6.