唐含宇　徐劍

摘要：文章首次采用奧爾多中心2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中國(guó)城鎮(zhèn)居民消費(fèi)支出的影響。結(jié)果表明：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣對(duì)中國(guó)城鎮(zhèn)家庭的醫(yī)療消費(fèi)支出并無(wú)顯著影響，但使非醫(yī)療消費(fèi)支出和總消費(fèi)支出各提高6%。目前中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率較高但保障水平較低，政府著力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善和醫(yī)療保障水平的提高可以對(duì)擴(kuò)大內(nèi)需起到積極作用。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療消費(fèi)支出；非醫(yī)療支出

一、 引言

由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是對(duì)抗個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)的重要制度安排，因此理論上基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施可以對(duì)擴(kuò)大居民消費(fèi)起到積極作用。中國(guó)自1998年實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城職保），2003年和2007年又分別實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城居保），從制度上實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為中國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，不僅是提高全民健康水平的重要舉措，而且政策制定者也希望基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣和普及能成為打開國(guó)內(nèi)居民消費(fèi)的“金鑰匙”。那么，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際效果究竟如何？是否對(duì)居民消費(fèi)起到了積極作用？對(duì)此問(wèn)題的研究，不僅能為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供指導(dǎo)，進(jìn)而能為制定擴(kuò)大內(nèi)需的政策措施提供重要參考。

二、 文獻(xiàn)綜述

國(guó)外許多文獻(xiàn)集中討論了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)家庭消費(fèi)水平的影響。其中比較有代表性的有：Chou（2003）使用1995年臺(tái)灣國(guó)民健康保險(xiǎn)（NHI）的自然實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，通過(guò)DID方法研究了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭儲(chǔ)蓄和消費(fèi)行為的影響。結(jié)果表明，政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能顯著降低儲(chǔ)蓄、提高消費(fèi)；與勞工保險(xiǎn)相比，國(guó)民健康保險(xiǎn)使家庭儲(chǔ)蓄平均降低8.6%～13.7%，而家庭消費(fèi)支出則平均上升2.9%～3.6%。Wagstaff（2005）通過(guò)對(duì)比1992年和1997年的越南家庭面板數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)越南健康保險(xiǎn)項(xiàng)目（VHI）能使居民家庭非醫(yī)療消費(fèi)增加，且非食品消費(fèi)受到的影響比食品消費(fèi)更大。

而目前關(guān)于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與居民消費(fèi)（特別是非醫(yī)療消費(fèi)）關(guān)系的實(shí)證研究則并不多見(jiàn)。相關(guān)研究較少的一個(gè)重要原因是中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施時(shí)間不長(zhǎng)，同時(shí)包含家庭消費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)信息的微觀數(shù)據(jù)較難獲得。在僅有的幾篇文獻(xiàn)中，馬雙等（2010）研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村居民家庭食物消費(fèi)的影響，發(fā)現(xiàn)參保家庭比未參保家庭有更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量，參與新農(nóng)合使農(nóng)民食品消費(fèi)支出增加約81元。臧文斌等（2012）使用中國(guó)城鎮(zhèn)居民入戶調(diào)查數(shù)據(jù)探討了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療消費(fèi)保險(xiǎn)對(duì)居民消費(fèi)的影響，發(fā)現(xiàn)城職保提高了參保家庭的非醫(yī)療消費(fèi)支出，低收入群體和中等收入群體提高的幅度分別為20.2%和12.6%。馬雙和甘犁（2010）研究了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民食物消費(fèi)的影響，發(fā)現(xiàn)城職保能增加11%的居民消費(fèi)。

現(xiàn)有的研究受數(shù)據(jù)可獲得性的限制，或者僅僅關(guān)注居民食物消費(fèi)，而未將居民家庭全部消費(fèi)支出作為分析對(duì)象；或者只關(guān)注某一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而未將城居保和城職保兩種基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合考慮，未從整體上考察城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民消費(fèi)的影響。因此，目前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)與居民消費(fèi)關(guān)系的研究還很不充分。鑒于此，本文采用奧爾多2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，在收集到較為豐富的居民消費(fèi)支出和醫(yī)療保險(xiǎn)信息的基礎(chǔ)上，擬對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)家庭消費(fèi)的問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

三、 數(shù)據(jù)與模型

1. 關(guān)于數(shù)據(jù)。本文所采用的數(shù)據(jù)來(lái)自北京奧爾多投資咨詢中心 委托國(guó)家統(tǒng)計(jì)局開展的較大規(guī)模的入戶調(diào)查，抽樣和數(shù)據(jù)處理方法與國(guó)家統(tǒng)計(jì)局其他調(diào)查大致相同。該調(diào)查自2005年開始，每年1至2次，通過(guò)更新數(shù)據(jù)建立了《中國(guó)投資者行為調(diào)查問(wèn)卷》數(shù)據(jù)庫(kù)。調(diào)查問(wèn)卷設(shè)置了受訪者的個(gè)人特征、家庭財(cái)務(wù)情況和投資選擇等方面的35個(gè)～50個(gè)具體問(wèn)題，包含詳細(xì)的家庭資產(chǎn)、負(fù)債、收入、消費(fèi)以及其他家庭特征信息。李濤（2006）、陳彥斌等（2009）以及梁運(yùn)文等（2010）利用該數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了有關(guān)居民投資行為、居民財(cái)產(chǎn)分布等方面問(wèn)題的研究，結(jié)果表明數(shù)據(jù)質(zhì)量較為可靠。

雖然該數(shù)據(jù)庫(kù)最初建立的目的是為了研究中國(guó)居民的投資行為，偏向于宏觀研究，但由于調(diào)查數(shù)據(jù)中不僅包含豐富的家庭收入和消費(fèi)等信息，而且有家庭是否參與醫(yī)療保險(xiǎn)、是否有成員患有大病以及醫(yī)療支出等信息（自2009年開始有醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息），因此本文嘗試?yán)迷摂?shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)和居民消費(fèi)關(guān)系的微觀研究。

本文采用的是奧爾多2009年調(diào)查的A卷調(diào)查數(shù)據(jù)，在12個(gè)省的41個(gè)市（區(qū)、縣）進(jìn)行，調(diào)查地范圍覆蓋東部、中部和西部各省市。與目前實(shí)證研究使用較多的CHNS數(shù)據(jù)相比，奧爾多調(diào)查數(shù)據(jù)包含了更為豐富的家庭消費(fèi)支出信息，因此在家庭總消費(fèi)支出、非醫(yī)療消費(fèi)支出等關(guān)鍵變量上有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，而不必如現(xiàn)有文獻(xiàn)一樣使用耐用消費(fèi)品存量數(shù)據(jù)替代消費(fèi)支出的流量數(shù)據(jù)。同時(shí)，奧爾多2009年調(diào)查收集到的樣本量也比較大，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)整理，本文最終獲取的有效樣本為4 694個(gè)家庭。

2. 計(jì)量模型。研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭消費(fèi)的影響，必須解決兩種由自我選擇所導(dǎo)致的內(nèi)生性問(wèn)題。一是，醫(yī)療保險(xiǎn)和家庭消費(fèi)都與家庭的風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度相關(guān)。家庭的風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度越高，越傾向于選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)；同時(shí)，家庭的風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度越高，預(yù)防性儲(chǔ)蓄越高而當(dāng)期消費(fèi)越少。二是，醫(yī)療保險(xiǎn)和家庭消費(fèi)都受到家庭成員身體健康狀況的影響。身體健康情況較差的家庭更可能參與醫(yī)療保險(xiǎn)；同時(shí)，身體健康情況較差的家庭會(huì)有更多的醫(yī)療消費(fèi)支出和相對(duì)較少的非醫(yī)療消費(fèi)支出。

為了解決這兩種自我選擇問(wèn)題，本文在計(jì)量模型中引入家庭風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度和家庭成員健康狀況作為控制變量。這樣就可以在給定相同的家庭風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度和家庭成員健康狀況的條件下，研究家庭參與醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其消費(fèi)支出的影響，從而很好地解決了上述自我選擇問(wèn)題。同時(shí)，本文在計(jì)量模型中引入家庭收入、家庭規(guī)模、平均年齡、平均受教育程度、女性比例等家庭特征變量作為控制變量。通過(guò)將各類控制變量逐步加入，本文得到三組計(jì)量模型來(lái)分別研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭總消費(fèi)支出、醫(yī)療消費(fèi)支出以及非醫(yī)療消費(fèi)支出的影響。

其中EXP、MEDEXP和NONMEDEXP分別為家庭總消費(fèi)支出、家庭醫(yī)療消費(fèi)支出和家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出。HI為家庭是否有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是本文的核心解釋變量。SAH為家庭成員平均健康狀況，問(wèn)卷中調(diào)查了每個(gè)家庭成員對(duì)自己身體健康狀況的評(píng)價(jià)，數(shù)值從1到5分別對(duì)應(yīng)“非常好”、“較好”、“一般”、“較差”和“非常差”，本文取每個(gè)家庭該項(xiàng)指標(biāo)的平均值作為SAH。RAV為家庭平均風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度，調(diào)查數(shù)據(jù)中包含每個(gè)家庭成員的風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度信息，數(shù)值從1到5分別對(duì)應(yīng)“很喜歡冒險(xiǎn)”、“喜歡冒險(xiǎn)”、“一般”、“不喜歡冒險(xiǎn)”、“很不喜歡冒險(xiǎn)”，與SAH一樣，本文取每個(gè)家庭該項(xiàng)指標(biāo)的平均值作為RAV。Xi為控制變量，包含一系列家庭特征變量，主要有：（1）INC，即家庭總收入，在回歸中取對(duì)數(shù)。（2）SCA，即家庭規(guī)模（家庭人數(shù)）。（3）AGE，家庭成員平均年齡。（4）EDU，家庭成員平均受教育程度。（5）FEM，家庭成員中女性占比。（6）PTY，家庭成員中是否有黨員，是二值變量（1代表是，0代表否）。（7）MIN，家庭成員中是否有少數(shù)民族，是二值變量（1代表是，0代表否）。

四、 實(shí)證結(jié)果

1. 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭總消費(fèi)支出的影響。本文對(duì)回歸結(jié)果進(jìn)行了異方差檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)模型存在異方差問(wèn)題。為了解決這個(gè)問(wèn)題，本文使用了異方差—穩(wěn)健估計(jì)，以使回歸結(jié)果更具有可靠性。

表1報(bào)告了家庭總消費(fèi)支出的估計(jì)結(jié)果。第一列只估計(jì)了參與醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭總消費(fèi)支出的影響，第二列和第三列分別加入了家庭成員健康狀況、風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度和其他家庭特征變量。三個(gè)回歸模型都表明，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著增加家庭總消費(fèi)支出。具體來(lái)說(shuō)，與沒(méi)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭相比，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭的總消費(fèi)支出會(huì)高出6%，并且在5%的水平上顯著。這個(gè)結(jié)果與Gruber和Yelowitz（1999）對(duì)美國(guó)20世紀(jì)80年代中后期醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究結(jié)果非常接近，他們發(fā)現(xiàn)放寬Medicaid 條件會(huì)使美國(guó)家庭消費(fèi)上升5.2%。

2. 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭醫(yī)療消費(fèi)支出的影響。表2報(bào)告了家庭醫(yī)療消費(fèi)支出的估計(jì)結(jié)果。雖然在前兩個(gè)模型中，是否參與醫(yī)保的系數(shù)顯著為正，但加入其他家庭特征的控制變量之后，該項(xiàng)系數(shù)變得不再顯著（即使在10%的水平上也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)顯著性）。這表明，是否參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭醫(yī)療消費(fèi)支出并無(wú)顯著影響。雖然現(xiàn)有的研究曾認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的普及會(huì)使家庭醫(yī)療消費(fèi)支出增加，但是本文的回歸結(jié)果卻并不支持這一觀點(diǎn)。事實(shí)上，蘇春紅等（2013）利用2009年CHNS微觀調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并未對(duì)居民患病就診行為產(chǎn)生顯著的影響。因此，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不能使城鎮(zhèn)家庭的醫(yī)療消費(fèi)支出呈現(xiàn)顯著增加。

3. 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出的影響。表3報(bào)告了家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出的估計(jì)結(jié)果。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出的影響是本文的關(guān)注重點(diǎn)。從表3中可以看出，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)提高家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出有顯著的促進(jìn)作用：從模型（3.1）到模型（3.4），是否參與醫(yī)保的系數(shù)始終顯著為正；在控制家庭成員健康狀況、家庭風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度和其他家庭特征系列變量之后，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出增加6%，并且在5%的水平上顯著。這說(shuō)明，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及能夠降低預(yù)防性儲(chǔ)蓄，在一定程度上對(duì)居民消費(fèi)起到保障作用。

五、 結(jié)論與政策建議

本文首次采用奧爾多2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，在收集到較為豐富的居民消費(fèi)支出和醫(yī)療保險(xiǎn)信息的基礎(chǔ)上，分析了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)家庭消費(fèi)支出、醫(yī)療支出和非醫(yī)療消費(fèi)支出的影響。計(jì)量回歸結(jié)果表明：基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中國(guó)城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療消費(fèi)的影響并不顯著，但對(duì)非醫(yī)療消費(fèi)和總消費(fèi)的促進(jìn)作用卻十分顯著。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣降低了居民的預(yù)防性儲(chǔ)蓄動(dòng)機(jī)，有利于增加居民的即期消費(fèi)。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中等收入家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出的影響較為明顯，但對(duì)低收入和高收入家庭的影響并不顯著。

目前，中國(guó)政府醫(yī)療支出不足，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平較低。就各地制度規(guī)定上看，不僅醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有規(guī)定的支付范圍，而且在支付范圍內(nèi)的報(bào)銷額度還要受到報(bào)銷起付線和最高支付額的限制。有學(xué)者研究了經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相對(duì)較高的廣東省的醫(yī)療保障水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保的住院實(shí)際補(bǔ)償比均值分別僅為62%和56.3%，居民醫(yī)保的住院實(shí)際補(bǔ)償比均值更是只有9.4%和30.8%（李亞青，2012）。因此，盡管參與了醫(yī)療保險(xiǎn)，居民看病所需醫(yī)療的大部分還是要由自己承擔(dān)。同時(shí)，不同參保群體所受到的保障水平也呈現(xiàn)巨大的差異。在現(xiàn)行的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，全國(guó)職工醫(yī)保的保障水平遠(yuǎn)高于居民醫(yī)保和新農(nóng)合，2010年其人均籌資額約為后兩者的9倍和11倍。

因此，在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)較高覆蓋率的情況下，政府應(yīng)當(dāng)著力提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，降低居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，才能更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障國(guó)民健康，特別是提振國(guó)內(nèi)消費(fèi)需求的作用。而為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，政府一方面應(yīng)當(dāng)優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加醫(yī)療衛(wèi)生投入；另一方面要加強(qiáng)社會(huì)統(tǒng)籌，整合和對(duì)接各醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的均等化。

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基金項(xiàng)目：中國(guó)人民大學(xué)科學(xué)研究基金項(xiàng)目（中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助）（項(xiàng)目號(hào)：14XNH204）。

作者簡(jiǎn)介：唐含宇，中國(guó)人民大學(xué)商學(xué)院博士生；徐劍，中國(guó)人民大學(xué)漢青經(jīng)濟(jì)與金融高級(jí)研究院碩士生。

收稿日期：2014-06-18。