李燕珍

摘要：基本醫(yī)療保險作為社會保障制度其中一個重要的方面，覆蓋面越來越廣。商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的重要補充被更多的人們所重視，市場不斷擴大，它們的完善與否，關(guān)系到人們對生活滿意度的高低，是社會公平的體現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；商業(yè)醫(yī)療保險；融合發(fā)展；思考

中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01

截止2016年7月全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達6.95億，同比增長5.7%，同時商業(yè)醫(yī)療保險也逐漸被接受，在我國有28.3%的城市居民將商業(yè)保險列為首選，有36.7%的消費者購買醫(yī)療保險，有57.3%的消費者認為在參加社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險之外，還應(yīng)再購買一些商業(yè)保險。筆者結(jié)合工作實際，就基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展提出幾點認識與思考。

一、基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展的重要性

社會醫(yī)療保險是屬于社會保障制度的范疇。是通過立法的形式來強制實施的。費用由國家和個人共同承擔，通過醫(yī)療保險機構(gòu)來統(tǒng)一管理。這種保險屬于社會福利事業(yè)，當所屬范圍的人群生病或者受到意外傷害時，國家給予一定范圍內(nèi)的經(jīng)濟補償。而商業(yè)醫(yī)療保險是由保險公司來運作經(jīng)營的險種。它屬于健康保險范疇，是由保險人與投保人雙方按照自愿原則簽訂合同來實現(xiàn)的一種商業(yè)行為，保險公司可以從中盈利。盡管這兩種醫(yī)療保險在性質(zhì)上、實施方式上、保障水平和保費負擔方式等不同，但兩者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供的經(jīng)濟補助。

醫(yī)療保險包括國家強制實施的社會醫(yī)療保險，也包括由保險公司運作的商業(yè)保險。社會醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是補充，兩種保險有著明顯的區(qū)別，又有著客觀的聯(lián)系。如果能把兩種保險相互整合，就能使人們在生病或者受到意外傷害時，降低風險。想達到這個目的，只有將基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險有效結(jié)合，才能收到相互促進的良好效果。

“低水平、廣覆蓋”的社會醫(yī)療保險在一定程度上解決了參保職工的基本醫(yī)療保障，但無法滿足更高層次的醫(yī)療需求，基本醫(yī)療保險就如同汽車中的交通強制保險，固定的投保金額，只是為參保者提供基礎(chǔ)的保障。而起付線和封頂線之外的各種費用，基礎(chǔ)醫(yī)療保險是不予支持的。但重大疾病的發(fā)生，卻是客觀存在的，而巨額醫(yī)療費用，一般家庭是難以承受的，在這種情況下，商業(yè)醫(yī)療保險就有了自身的存在價值，對于特殊情況，起到很好的完善和補充的作用。

二、基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展中存在的問題及原因

1.參保覆蓋面的問題

國家城鎮(zhèn)醫(yī)療制度覆蓋為全部人群。但目前任有一部分空當。雖然說是強制，但仍有一些企業(yè)負債累累，交納不了醫(yī)療保險費用，所屬職工不享受醫(yī)保。非公經(jīng)濟組織人員流動性大，參保意識淡薄，有病參保、無病斷保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險問題的原因主要在于：一是部分城鎮(zhèn)居民外出務(wù)工，人戶分離，無法聯(lián)系，影響參保。還有很多人外出多年，戶口在農(nóng)村，人卻長期生活在城市，重復(fù)登記人口信息問題嚴重，登記數(shù)量多，繳納數(shù)量少。二是部分城鎮(zhèn)居民認為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策沒有新農(nóng)合政策優(yōu)惠，得到的實惠少，特別是城鄉(xiāng)結(jié)合部分的城鎮(zhèn)居民寧可參加新農(nóng)合也不愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

2.基層醫(yī)療資源相對缺乏，醫(yī)療技術(shù)落后

一些基層公立醫(yī)院改革緩慢，醫(yī)療技術(shù)滯后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題從根本上得不到解決，大處方、亂檢查等現(xiàn)象依然嚴重。過度醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的不規(guī)范，致使基層醫(yī)保全年有近50%的醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，大大增加了管理的難度和基金成本。

3.醫(yī)保辦理和管理水平有待提高

目前群眾在醫(yī)保報銷上，普遍反映手續(xù)非常繁瑣。住院報銷很多還依靠手工結(jié)算，效率較代。醫(yī)保中心與定點醫(yī)院、定點藥店數(shù)據(jù)不能共享，什么藥能報銷，什么藥不能報銷。群眾不太明確，給群眾帶來很多不便，影響醫(yī)保的信譽。而醫(yī)管專業(yè)人才缺乏也體現(xiàn)的較明顯。

三、基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展的幾點思考

1.完善改革措施，著力提升基本醫(yī)療保障水平

基本醫(yī)療保險是一種福利制度。應(yīng)該從群眾的受益角度去設(shè)定。例如降低起付線，提高封頂線，使參保人盡可能得到實惠。在醫(yī)療保護范圍上，大病也可保，常見病，多發(fā)病也能預(yù)防和治療。醫(yī)療保險承載著社會的穩(wěn)定，人民的健康水平和幸福指數(shù)。同時應(yīng)鼓勵商業(yè)保險的發(fā)展，不斷完善醫(yī)療保險。

2.加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，不斷提高管理服務(wù)質(zhì)量

完善基本醫(yī)療保險范圍、標準、項目、結(jié)算辦法、定點醫(yī)療單位相關(guān)責任，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷強化醫(yī)保管理水平。加強信息系統(tǒng)建設(shè)，盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與基層社會服務(wù)平臺之間的聯(lián)網(wǎng)；繼續(xù)推進異地就醫(yī)結(jié)算工作，實現(xiàn)信息共享，提高工作效率，為參保人員提供更大的方便。加強與商業(yè)保險公司之間的溝通，尋找合理的銜接辦法，通過宣傳商業(yè)保險的存在價值，讓人們消除對商業(yè)險在誠信層面的顧慮，慢慢接受。

3.加強基金管理，確?；鸢踩咝н\行

建立健全基金年度預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和年度審計制度；建立公開透明的醫(yī)保基金信息公示和通報機制；嚴格“收支兩條線”制度，保證基金使用安全，使用合理有效；使參保人最大限度地享受這種社會醫(yī)療福利。逐步形成統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險體系，最終實現(xiàn)高效的社會保險管理。

4.發(fā)展探索“全民醫(yī)?！毙麦w制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的管理一體化

通過統(tǒng)一數(shù)據(jù)源，統(tǒng)一的檔案管理，統(tǒng)一的窗口服務(wù)。樹立醫(yī)保品牌。避免重復(fù)參保，重復(fù)補貼，降低服務(wù)成本。實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種醫(yī)保制度的互相鏈接。利用自身的精算技術(shù)、風險管理經(jīng)驗以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和計算機管理系統(tǒng)對基金支付進行管理與控制，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo)，并依靠保險精算人才和醫(yī)學專業(yè)人才積極開發(fā)設(shè)計出適銷對路的醫(yī)療保險險種，以適應(yīng)社會基本醫(yī)療保險保障的更高需求。

總之，積極推進社會基本醫(yī)療保險制度改革是必要的，而大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保障也極其重要。它能夠解決當前基本醫(yī)療保險中存在超前和過度醫(yī)療消費的問題，也能使群眾面對突發(fā)意外時，能夠得到有力支撐。讓基本醫(yī)療保險所結(jié)余的醫(yī)療費用為更多的人群提供基礎(chǔ)的服務(wù)。而商業(yè)保險把健康納入一種新的投資范圍，同時商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展也為國家經(jīng)濟發(fā)展提供了數(shù)目可觀的基金數(shù)額。