戚 龍，董碧蓉

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川成都 610500;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041)

老年人共存疾病是指2種或2種以上慢性病共存于同一個(gè)老年人，簡稱為“共病”、多種慢性病共存或多 病 共 存 (multimorbidity，MM;multiple chronic conditions，MCC;multiple co－ morbidity，MCM)［1］。而慢性病不僅僅指老年人常見疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)，還包括老年人特有的老年綜合征或老年問題(如抑郁、老年癡呆、尿失禁、衰弱、營養(yǎng)不良等)，以及精神心理問題和藥物成癮等。共病之間可以有相互聯(lián)系，也可以互相平行而互不關(guān)聯(lián)［2］。

1 老年共病的發(fā)生情況

共病在老年人群中極為常見。由于共病概念在不同研究中的定義存在差異，導(dǎo)致其患病率結(jié)果不一致。在美國，65%的老年人有共病。《美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)》研究發(fā)現(xiàn)［3］，在1 259例冠心病患者中大多數(shù)合并非心臟病的健康問題，諸如關(guān)節(jié)炎(57%)、慢性肺部疾病(25%)、糖尿病(25%)、腎功能不全(24%)和卒中(14%)，還有其他老年功能異常問題，包括尿失禁(49%)、移動困難(40%)、跌倒或頭暈(35%)及認(rèn)知損害(30%)。加拿大一項(xiàng)研究顯示接近75%的肥胖者患有共病。國內(nèi)小樣本數(shù)據(jù)顯示，老年人群有兩種及以上的慢性病達(dá)76.5%［4］。另有研究顯示年齡每增加19歲，共病增加10%，在80歲及以上患者中，共病占80%。隨著人口壽命的延長，高齡老人的共病情況會更加突出［5］。

2 共病的預(yù)后和危害

共病顯著增加老年人不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，其表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 共病使老年患者生存率明顯下降 喉癌患者有共病比無共病者生存率低59%。王建生等通過國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在8 811萬65歲以上人群中受“腦血管疾病、惡性腫瘤、心臟病、糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病”等6種常見疾病侵害的老年人在2 000萬以上，并造成老人預(yù)期壽命損失，平均折壽7.86歲［6］。

2.2 增加醫(yī)療資源消耗 美國數(shù)據(jù)顯示，有1種慢性病的老人平均每年醫(yī)療花銷為211美元，而≥4種慢性病的老人平均每年消費(fèi)達(dá)13 973美元;美國2001年醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)也顯示，≥3種慢性病的人群花掉了整個(gè)醫(yī)保費(fèi)用的90%［7］。

2.3 使醫(yī)療決策更加復(fù)雜和困難 現(xiàn)有?？圃\療模式下，往往使共病老人去多個(gè)?？凭驮\，造成多重用藥、過多檢查、治療不連續(xù)及過度醫(yī)療等醫(yī)源性問題。

2.4 影響老年人群的健康及生活質(zhì)量 共病老人發(fā)生不良事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，功能狀態(tài)進(jìn)行性下降，生活品質(zhì)差。

2.5 使臨床干預(yù)效果減弱 共病導(dǎo)致患者的疾病表現(xiàn)不典型，診斷更復(fù)雜，治療效果更差，難以根據(jù)常用的指南來確定治療目標(biāo)

3 當(dāng)前的醫(yī)療實(shí)踐對老年共病處理的困惑

3.1 臨床單病種指南的局限性 目前的臨床指南旨在解決單個(gè)臨床問題，如果把這些指南生搬硬套、照本宣科地用于共病管理會存在潛在危害性［3］。可以設(shè)想，一位79歲女性有高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)炎和慢性阻塞性肺疾病等合并存在的情況下，如果要滿足所有的指南要求，即使按照最便宜和最簡單的指南方案，該病人每日也要服用12種藥，并且按照相關(guān)的14個(gè)其他指南要求，病人還有其他費(fèi)用:自我照料或健康教育、診斷實(shí)驗(yàn)或轉(zhuǎn)診到其他專家或服務(wù)機(jī)構(gòu)等需要開支的費(fèi)用。甚至不同的指南可能提供相互矛盾的建議［8］(如:骨質(zhì)疏松指南建議負(fù)重鍛煉，而糖尿病指南則認(rèn)為有糖尿病的神經(jīng)病變患者實(shí)施負(fù)重鍛煉要謹(jǐn)慎)。

由于把大多數(shù)臨床實(shí)踐指南應(yīng)用于老年共病具有局限性，為應(yīng)對復(fù)雜并發(fā)癥已經(jīng)增加的現(xiàn)實(shí)，對相關(guān)指南進(jìn)行調(diào)整就勢在必行。例如，加利福尼亞健康基金會/美國老年協(xié)會關(guān)于老年糖尿病管理指南就倡議對多重健康問題照料目標(biāo)進(jìn)行優(yōu)選排序，并對虛弱或生存期有限的患者推薦更寬松的血糖和血壓控制目標(biāo)［9］。

3.2 多重用藥(polypharmancy)的挑戰(zhàn) 根據(jù)2010年美國疾控中心的報(bào)告［10］，37%的美國老人每月的處方用藥在5種或以上，自1999年以來，藥物的使用已經(jīng)翻番且在繼續(xù)上升。病人的慢性病越多，看病的次數(shù)就越多，吃的藥也就越多，從而導(dǎo)致不恰當(dāng)處方的風(fēng)險(xiǎn)增加。事實(shí)上，即使每一種藥物都有合適的適應(yīng)證，多重用藥也與費(fèi)用增加、藥物間的相互作用和藥物與疾病間的相互影響的不良后果有關(guān)。

3.3 有限的證據(jù)(limited evidence) 共病管理的重大挑戰(zhàn)之一就是當(dāng)前的治療措施缺乏有效性證據(jù)的支持。在臨床研究中，老年共病患者的代表性明顯不足，因?yàn)闉樘囟ㄅR床問題設(shè)計(jì)的研究中，將共病患者排除在試驗(yàn)之外是經(jīng)典的做法。如果在臨床試驗(yàn)中確實(shí)想納入足夠的共病患者，就面臨病例來源上的選擇偏倚和大量數(shù)據(jù)遺失的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果是，指導(dǎo)共病治療的證據(jù)缺乏，在缺乏試驗(yàn)資料的情況下，將單病種指南用于共病的處理導(dǎo)致治療的耐受性與有效性不確定的后果。最后，共病錯綜復(fù)雜的本質(zhì)決定了難以有效控制定義與診斷上的混亂，也難以推斷大量的共存健康問題是怎樣去影響治療效果的［11］。

3.4 滿足需求與不同階段治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)移的矛盾 在治療共病過程中，患者需求的矛盾屢見不鮮，這些人群的健康狀況通常會經(jīng)歷不同程度的波動，在疾病的不同階段，患者的需求不同，其治療的重點(diǎn)也應(yīng)隨之發(fā)生變化。一直以來，臨床醫(yī)師總是出于好心，采取各種手段去積極處理患者的一切健康問題，而忽視了患者是一個(gè)完整的人，忘記了需要關(guān)注他們不斷變化的重點(diǎn)問題，最終導(dǎo)致各種建議蜂擁而上，讓患者對選擇感到無所適從，經(jīng)濟(jì)上不堪重負(fù)，甚至完全見不到療效［12］。

4 共病管理的原則

當(dāng)前處理老年共病面臨多方面的挑戰(zhàn)，主要包括臨床管理困難而復(fù)雜、干預(yù)的有效證據(jù)不多、處理病人的時(shí)間受限以及對高質(zhì)量照料的補(bǔ)償不夠等諸多問題。然而，老年醫(yī)學(xué)的宗旨是以患者為中心進(jìn)行全面的醫(yī)護(hù)照料，強(qiáng)調(diào)整體性和個(gè)體化，最終目標(biāo)是為了改善老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，這也決定了對于共病的處理不是簡單的疾病診治的疊加，而是需要根據(jù)老年患者的具體情況來綜合考慮。因此，結(jié)合病人預(yù)后，遵循病人的意愿，常常是制定共病干預(yù)的最好依據(jù)。

美國老年醫(yī)學(xué)會(American Geriatric Society，AGS)總結(jié)了眾多關(guān)于共病的研究文獻(xiàn)之后，于2012年提出了處理共病老年患者的指導(dǎo)原則，包括制定原則的依據(jù)、原則的內(nèi)容及處理老年人共病的流程;并且制作了名為“30r More”的簡易卡片，用流程圖和表格形式詳細(xì)說明了每一步的目的和操作方法，用于指導(dǎo)臨床工作者來處理共病的老年患者［13］。指導(dǎo)性原則有以下5條:①了解患者的意愿，并在制定決策時(shí)候加以考慮。②了解循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及其局限性。③制定臨床決策時(shí)，需要充分考慮風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、獲益及預(yù)后。④決策時(shí)考慮治療方案本身的復(fù)雜性和可行性。⑤選擇那些能使獲益最大、損害最小并且能夠改善生活質(zhì)量的治療方案。

5 老年共病評估與管理流程

6 共病處理的具體措施

強(qiáng)調(diào)以患者為中心，制訂個(gè)體化的干預(yù)方案，最終目標(biāo)是使老年患者獲益。

6.1 實(shí)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理 盡管對老年共病的多樣化、多層次、多學(xué)科的干預(yù)效果有一定爭議，但研究發(fā)現(xiàn)對老年共病的多學(xué)科整合管理(intedisciplinary integrated management for aged diseases)，組成由老年病醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)士、心理師、營養(yǎng)師、臨床藥師、綜合評估師、社會工作者、護(hù)工、宗教工作者、患者本人及其家屬等構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(interdisciplinary team或multidisciplinary team或transdisciplinary team)，實(shí)施綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)，可以改善治療依從性和合理用藥，針對病人危險(xiǎn)因素或功能障礙進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)效果更佳［14］。在治療決策異常復(fù)雜的情況下，多專業(yè)、跨學(xué)科、跨職業(yè)者及病人的直接溝通，是填補(bǔ)相關(guān)知識空白和達(dá)成共識的有效手段。

6.2 考慮患者的愿望 共病的老年患者往往同時(shí)有很多醫(yī)療問題需要處理，雖然臨床醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況來決定哪些問題需要優(yōu)先處理，但經(jīng)常因?yàn)楦鞣N原因需要對多個(gè)健康問題進(jìn)行取舍，或不同治療方案之間存在矛盾或不同干預(yù)措施的最終結(jié)局差異很大等情況下，就必須明確病人的目標(biāo)和意愿以及病人在家庭和社交中所扮演的角色。了解病人的治療目標(biāo)和處理健康問題的輕重緩急，包括臨終意愿的討論、藥物治療的實(shí)施與終止、住院與手術(shù)干預(yù)的程度、是否接受預(yù)防性干預(yù)、行為改變的建議如飲食限制、日常血壓監(jiān)測的次數(shù)等，只有符合患者愿望的醫(yī)療方案才會得到患者的認(rèn)可［15］。

6.3 進(jìn)行老年綜合評估 只有全面了解患者情況，才有可能制訂出恰當(dāng)?shù)姆桨福拍鼙ＷC這個(gè)方案不會出現(xiàn)偏差和遺漏。而老年綜合評估(comprehenslve geriatric assessment，CGA)是老年醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一;CGA不只是對軀體疾病的評估，還包括對治療、老年綜合征、情緒和認(rèn)知狀態(tài)、日常活動功能的評估，以及對社會支持的評估。對共病老年患者進(jìn)行CGA，可以全面了解他(她)的整體情況以及目前治療方案實(shí)施的情況，患者的依從性及依從性不好的原因等。

6.4 充分醫(yī)患有效溝通 準(zhǔn)確了解病人的意愿需要醫(yī)患雙方的有效溝通，但前提是病人具有真正理解有關(guān)選項(xiàng)的含義以及預(yù)期結(jié)果的能力，然而，共病患者常常存在聽力、視力或認(rèn)知障礙，這在很大程度上限制了患者的交流水平以及對相關(guān)信息的處理能力。因此對這些問題的及時(shí)識別在共病的管理過程中非常重要，這就有必要采取有針對性的措施去處理與交流障礙有關(guān)的損害(詳見表1)。

表1 處理阻礙醫(yī)患交流的特殊障礙的技巧

6.5 積極處理老年綜合征 要讓共病老年人獲益，很重要的一點(diǎn)就是識別和處理那些對老人生活質(zhì)量有影響的問題，對于這些問題的處理可以很直觀地改善患者的癥狀(也是患者主要就醫(yī)的訴求)。這些問題大多屬于老年綜合征/問題的范疇而非某種慢性病，比如營養(yǎng)不良、體力活動下降、睡眠障礙、記憶障礙、便秘，甚至社會支持及照顧問題等，優(yōu)先處理這些問題，可以很快就看到干預(yù)效果，改善老年人的生活質(zhì)量［16］。

6.6 處方合理化

6.6.1 任何藥物的初始使用以及劑量改變都要從小劑量開始且緩慢加量 始終要思考非藥物治療是否能夠處理這個(gè)問題或癥狀。比如，睡眠紊亂能夠通過睡眠衛(wèi)生與行為改變解決嗎?尿失禁能夠通過定時(shí)排尿或請泌尿康復(fù)專家解決嗎?反流可以通過飲食改變和抬高床頭解決嗎?踝部水腫可以通過抬高下肢或穿緊身褲襪解決嗎?

6.6.2 結(jié)合患者當(dāng)前的治療目標(biāo)和相關(guān)醫(yī)院，反復(fù)審查藥物種類的適宜性 ①統(tǒng)一藥物服用時(shí)間表，以最小化其復(fù)雜性與出錯率。有提議對特定的藥物服藥時(shí)間進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化(早、中、晚、睡前)，確保90%的藥物一日使用次數(shù)在4次或以下［17］。②參考2012年發(fā)布的BEERS標(biāo)準(zhǔn)，制定老年人合理用藥方案［18］。③盡可能使用那些具有聯(lián)合治療效果的藥物，如ACEI在血壓控制同時(shí)，對腎臟保護(hù)和心力衰竭有效。

6.7 學(xué)會做“減法”而不是“加法” 每一次住院治療、每一個(gè)治療措施和開出的藥品，都有可能對患者造成潛在的醫(yī)源性損害，對于共病的老年患者，這種風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是對于那些功能狀態(tài)較差、預(yù)期壽命不長的共病老人，過多的醫(yī)療干預(yù)未必能使老年人獲益。共病老年人的多重用藥很常見，進(jìn)行適當(dāng)?shù)摹皽p法”、避免不合理用藥，可以有效地解決多重用藥問題。AGS在2012年發(fā)布了新修訂版BEERS標(biāo)準(zhǔn)(老年人潛在不適當(dāng)用藥的標(biāo)準(zhǔn))，可以作為老年人用藥的參考指導(dǎo)。

6.8 注意醫(yī)療連續(xù)性 共病的老年人往往會就診于多個(gè)?？?，經(jīng)常會在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)個(gè)門診、病房、急診就診，很容易發(fā)生醫(yī)療不連續(xù)，包括治療的重復(fù)、沖突、不銜接等，也容易發(fā)生多重用藥和過度檢查，造成醫(yī)源性傷害［19］。因此在處理共病的老年患者時(shí)，需要考慮轉(zhuǎn)診醫(yī)療(transitionalcare)的內(nèi)容，確保醫(yī)護(hù)照料無縫隙銜接，確保醫(yī)療連續(xù)性。

6.9 考慮預(yù)后 慢性病從開始干預(yù)到能夠讓患者獲益，需要一段時(shí)間才能看出效果。對于共病老年人的醫(yī)學(xué)干預(yù)，很重要的就是要考慮老年患者的預(yù)期壽命，從而大致判斷所做的干預(yù)能否最終讓其獲益［20］。如果患者的預(yù)期壽命不長，不足以從干預(yù)措施中獲益，則失去了干預(yù)的意義。例如，對結(jié)腸癌、乳腺癌等腫瘤的篩查項(xiàng)目，均要求篩查對象有一定的預(yù)期壽命。結(jié)合本地區(qū)的人均壽命水平和老年人的具體健康情況，可以大致估算其預(yù)期壽命。國外也發(fā)展了一些預(yù)后評估工具，結(jié)合患者有無明確能短期影響其壽命的疾病，如心衰、腫瘤等，以及基本功能狀態(tài)等指標(biāo)，對一定時(shí)期內(nèi)的死亡率可做出估測。

6.10 定期隨訪，調(diào)整方案 共病老年患者的醫(yī)學(xué)干預(yù)是一個(gè)長期、連續(xù)的過程，在實(shí)施干預(yù)方案后，需要定期評估干預(yù)的效果，并據(jù)此對干預(yù)方案進(jìn)行調(diào)整。

7 結(jié) 語

老年共病的處理是一個(gè)復(fù)雜性問題，也是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的新課題。隨著老齡化、醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步和公共衛(wèi)生管理水平的持續(xù)改善，使不可治愈的疾病生存期也明顯延長，其結(jié)果是，無論在數(shù)量上還是在比例上，患多重慢性病的人數(shù)都在不斷增長，共病問題日顯凸出，若臨床醫(yī)生固守既往的臨床思維和基本處理方法，將對老年人帶來過度治療的傷害，因此，轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識老年共病，學(xué)習(xí)共病管理的新思維，將有助于我們更好地維護(hù)老年人的功能和促進(jìn)生活品質(zhì)。

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