單 靜，唐寬銀，田方圓，曹武奎

(1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070;2.天津市第二人民醫(yī)院，天津市肝病醫(yī)學(xué)研究所，天津 300192)

全球約3.5億至4億人有慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染［1］。我國慢性乙型肝炎高發(fā)，乙型肝炎病毒感染者約有9 300萬。慢性HBV感染可導(dǎo)致肝硬變、肝癌及肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)已成為導(dǎo)致疾病死亡的一個(gè)重要因素。在乙型肝炎病毒感染患者的抗病毒治療過程中，大部分患者HBsAg和(或)HBeAg是很難轉(zhuǎn)陰的。臨床上以HBsAg、HBeAg和HBV DNA的轉(zhuǎn)陰作為評(píng)價(jià)抗病毒療效的指標(biāo)，我們通過測(cè)定這三者在慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬變、肝癌患者中的水平，分析探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 診斷(排除)標(biāo)準(zhǔn) ①慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬變的診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，肝癌的診斷符合2001年中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂的《肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］;②各組患者均有乙型肝炎病毒感染史(乙肝表面抗原陽性大于6個(gè)月);③所有患者均無抗病毒治療史。

1.2 研究對(duì)象 收集2012年1月至2013年4月天津市第二人民醫(yī)院住院的患者資料，其中符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)組患者149例，乙型肝炎肝硬變(liver chrrhosis，LC)組患者115例，HBsAg為陽性的原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)組患者146例。

1.3 方法 所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均為確定診斷疾病時(shí)的檢測(cè)值，采用熒光PCR法檢測(cè)血清HBV DNA水平，檢測(cè)靈敏度為≤500拷貝/mL;采用Abbott化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析技術(shù)檢測(cè) HBsAg和 HBeAg的滴度，將HBsAg＞0.05 U/mL 和 HBeAg≥1.00 S/CO 判為陽性，前者為定量檢測(cè)，后者為半定量檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用單因素方差分析的F檢驗(yàn)，2組間比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析;不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)和4分位數(shù)間距［M(QR)］表示，多組比較采用Krushal－Wallis H檢驗(yàn)，2組間比較采用 Mann－Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況:慢性乙型肝炎(CHB)組患者149例，其中:男110例，女39例;年齡44.57±11.94歲。乙型肝炎肝硬變(LC)組患者115例，其中:男97例，女18例;年齡53.37±9.91歲。HBsAg為陽性的原發(fā)性肝癌(HCC)組患者146例，其中:男122例，女24例;年齡56.37±9.97歲。3組患者在年齡和性別上比較，差異均有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 3組患者HBeAg滴度陽性情況 結(jié)果詳見表1。

表1 3組患者HBeAg滴度陽性情況

3 組比較有顯著性差異(F=9.944，P=0.007)。進(jìn)一步兩兩比較，CHB組與LC組、HCC組比較均有顯著性差異(χ2=4.147，P=0.042;χ2=9.499，P=0.002)，但LC組與HCC組比較無顯著性差異(χ2=0.747，P=0.387)。

2.3 3組患者HBsAg滴度情況 結(jié)果詳見表2。

表2 3組患者HBsAg滴度情況

在不同HBeAg狀態(tài)下，HBsAg定量值在CHB組與LC組患者中比較均有顯著性差異(t=2.549，P=0.012;t=2.428，P=0.017);但在 HCC 組中無顯著性差異(t=1.375，P=0.171)。

2.4 3組患者HBV DNA水平情況 結(jié)果詳見表3。

表3 3組患者HBV DNA水平情況

HBV DNA 定量值在3 組患者中比較，差異均有顯著性差異(Z 分別為3.148、6.544、4.520，P ＜0.05)。

3 討 論

HBV感染后受許多因素的影響，臨床預(yù)后極為復(fù)雜，其中有15% ～40%的患者會(huì)有發(fā)生肝硬變、肝衰竭及肝癌的危險(xiǎn)［4］。絕大多數(shù)肝癌的發(fā)生與發(fā)展有慢性肝炎－肝硬變－肝癌的進(jìn)程。除血清HBV DNA載量是HBV復(fù)制的重要指標(biāo)之外，血清HBsAg、HBeAg與病毒復(fù)制也密切相關(guān)［5－7］。我們可以通過測(cè)定HBsAg、HBeAg與HBV DNA在慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬變、肝癌患者中的水平，將三者結(jié)合起來為臨床提供準(zhǔn)確可靠的診斷依據(jù)和治療數(shù)據(jù)，以預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展。

本資料中男性比例高，可能與女性雌激素雌二醇抑制線粒體膜脂質(zhì)過氧化，并清除氧自由基誘導(dǎo)凋亡等作用有關(guān)［8］。本研究發(fā)現(xiàn)在CHB階段患者主要以HBeAg陽性的形式存在，而在LC和HCC階段主要以HBeAg陰性的形式存在，可認(rèn)為 HBeAg陰性慢性HBV感染經(jīng)歷了更長的免疫清除過程，或HBeAg是免疫耐受的調(diào)節(jié)因子，它的缺失可導(dǎo)致免疫耐受破壞，誘導(dǎo)炎癥活動(dòng)，HBeAg又是細(xì)胞毒性T細(xì)胞的靶抗原，在肝細(xì)胞膜上的缺失，會(huì)使變異株逃避宿主免疫清除，而使感染持續(xù)存在，病變趨于進(jìn)展，最終發(fā)展成肝硬變、原發(fā)性肝癌等終末期肝病。可見在一定范圍內(nèi)，隨著HBeAg的陰轉(zhuǎn)疾病病情并不呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)，而是病變趨向于進(jìn)展。因此，在臨床工作中應(yīng)高度重視HBeAg陰性的HBV感染者，積極采用更為合理的治療方案，以免延誤病情。

HBV cccDNA作為HBV在HBV基因組的復(fù)制中間體、前基因組RNA和mRNA的模板，在HBV持續(xù)感染、治療停止后病情復(fù)發(fā)及耐藥等方面起著關(guān)鍵性的作用，臨床上很難普及檢測(cè)cccDNA。陳嵬等［9］研究提示血清HBsAg定量可作為反映肝組織中HBV cccDNA水平的指標(biāo)。本文結(jié)果顯示在不同的HBeAg狀態(tài)下，這3組患者中HBsAg水平均呈逐漸下降趨勢(shì)，而慢性乙肝和肝硬變組中差異有顯著性差異，隨著慢性HBV的感染與疾病病程的進(jìn)展，病毒復(fù)制活性降低，可能是因?yàn)闄C(jī)體感染HBV后，機(jī)體的免疫應(yīng)答造成肝細(xì)胞損傷，免疫損傷越嚴(yán)重，肝細(xì)胞損害的程度及數(shù)量就越多，從而導(dǎo)致依賴于肝細(xì)胞的HBsAg的產(chǎn)生減少，而在肝癌組中沒有顯著性差異，可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)，目前機(jī)理尚不明確，需臨床更多的資料加以驗(yàn)證分析。此外，有研究表明HBsAg定量檢測(cè)可以精確區(qū)分HBeAg陰性的慢性肝炎患者是處于活動(dòng)期還是非活動(dòng)期［10－11］，這也表明 HBsAg在疾病預(yù)測(cè)方面起著重要作用。HBV DNA定量水平在這3組患者中也呈逐漸下降趨勢(shì)，并且在HBeAg陰性患者中HBV DNA水平較HBeAg陽性患者明顯降低，可見隨著疾病的進(jìn)展，肝細(xì)胞損害越嚴(yán)重，HBV DNA雖然呈低復(fù)制狀態(tài)，并不能證明疾病病情的緩解。由此可見，定量檢測(cè)HBsAg、HBeAg及HBV DNA水平，可預(yù)測(cè)肝病進(jìn)展情況，在某種程度上，三者水平越低，肝臟病變?cè)絿?yán)重，尤其應(yīng)重視對(duì)HBeAg陰性患者的治療。

綜上所述，在臨床上應(yīng)同時(shí)檢測(cè) HBsAg、HBeAg和HBV DNA的水平，將三者結(jié)合起來，這樣才能夠較全面地反映乙肝病毒在患者體內(nèi)的真實(shí)情況，獲得更加精確的疾病診療方案，為肝炎患者疾病的進(jìn)展及預(yù)后判斷提供更加客觀可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

［1］Lok AS，McMahon BJ.ChronichepatitisB:updateof recommendations.AASLD Practice Guideline［J］.Hepatology，2004，39(3):857－861.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27(1):1－15.

［3］楊秉輝.原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華肝臟病雜志，2001，9(6):324.

［4］閆濤，李克，李梵，等.HBV感染所致慢加急性肝功能衰竭患者HBV變異的縱向研究［J］.肝臟，2010，15(3):155－159.

［5］Lin LY，Wong VW，Zhou HJ，et al.Relationship between serum hepatitis B virus DNA and surface antigen with covalently closed circular DNA in HBeAg－ negative patients［J］.J Med Virol，2010，82(9):1494－1500.

［6］Nguyen T，ThomPson AJ，Bowden S，et al.Hepatitis B surface antigen levels during the natural history of chronic hepatitis B:a perspective on Asia［J］.J Hepatol，2010，52(4):508－ 513.

［7］Manesis EK，Papatheodoridis GV，Tiniakos DG，et al.Hepatitis B surface antigen:relation to hepatitis B replication parameters in HBeAg negative chronic hepatitis B［J］.J Hepatol，2011，55(1):61－68.

［8］張達(dá)利，王健，李毅平，等.性激素及其受體與肝硬變的相關(guān)性［J］.世界華人消化雜志，2009，17(36):3749－3751.

［9］陳嵬，吳峰，竇曉光，等.慢性HBV感染者肝臟HBV cccDNA含量相關(guān)因素分析［J］.臨床肝膽病雜志，2013，29(6):434－437.

［10］Jaroszewicz J，Calle SB，Wursthorn K，et al.Hepatitis B surface antigen(HBsAg)levels in the natural history of chronic hepatitis B virus(HBV)－infection:A European perspective［J］.J Hepatol，2010，52(4):514－522.

［11］Brunetto MR，Moriconi F，Bonino F，et al.Hepatitis B surface virus antigen levels:a guide to sustained response to peginterferon alfa－ 2a in HBeAg－ negative patients［J］.Hepatology，2009，49(4):1141－1150.