周雪穎，王 慧，張 菁，原永明，徐 峰，尹良平，周 丹，田雯嬋

(上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200237)

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)而又難治的并發(fā)癥之一，是糖尿病主要死因之一。腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者的預(yù)后意義重大。糖化血紅蛋白(HbA1c)是目前評(píng)價(jià)血糖情況的金標(biāo)準(zhǔn)，能反映6～8周血糖控制的平均水平，糖化白蛋白(GA)可反映2～3周血糖的平均水平。本實(shí)驗(yàn)擬通過(guò)對(duì)以GA16%、HbA1c6.5%為臨界點(diǎn)不同分組患者尿微量白蛋白(mALB)、胱抑素C(CysC)、尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(UNAG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(URBP)、尿γ－谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(UγGT)、血 β2微球蛋白(β2－MG)、尿 β2微球蛋白(Uβ2－MG)、血 α1－微球蛋白(α1－MG)、尿α1－微球蛋白(Uα1－MG)檢測(cè)結(jié)果的分析，用GA、HbA1c正常組作為對(duì)照，探討腎臟損傷發(fā)生的時(shí)段，試圖早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常腎損害的存在。報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 共檢測(cè)236例，其中:男108例，女128例;年齡60.69±10.35歲。系本院2011—2012年住院、門(mén)診或體檢者。所有研究對(duì)象均排除貧血、腫瘤、肝病、腎臟疾患、高血壓、嚴(yán)重感染。根據(jù)GA和HbA1c檢測(cè)值分組。GA＜16%且HbA1c＜6.5%者為對(duì)照組，共43例，其中:男22例，女21例;年齡59.1±12歲。GA≥16%且HbA1c＜6.5%者為A組，共48例，其中:男 22例，女 26例;年齡 60.7±11.5歲。HbA1c≥6.5%者為B組，共145例，其中:男64例，女81 例;年齡61.2 ±9.3 歲。

1.2 方法 所有試驗(yàn)對(duì)象均早晨空腹抽取靜脈血及留取晨尿，分別測(cè)定血中 GA、HbA1c、CysC、α1－MG、β2－MG 和尿肌酐(Cr)、mALB、UNAG、URBP、UγGT、Uβ2－MG、Uα1－MG。GA用液態(tài)酶法(日本旭化成制藥株式會(huì)社Lueica GA.L試劑盒)，血尿α1－MG用免疫比濁法(寧波賽克生物科技α1－MG試劑盒)，血尿β2－MG用免疫比濁法(浙江康特生物科技公司β2－MG試劑盒)，CysC用增強(qiáng)免疫比濁法(廣東虹業(yè)科技有限公司CysC試劑盒)，尿肌酐用酶法、UγGT用速率法(日本積水株式會(huì)社肌酐、γGT試劑盒)，UNAG用酶比色法(浙江康特生物公司NAG試劑盒)，URBP用免疫比濁法(上海北加生化公司URBP試劑盒)，以上均使用雅培C8000生化分析儀檢測(cè);HbA1c用高效液相法(日本東曹HLC－723G8全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀及配套試劑);mALB用免疫散射比濁法(西門(mén)子BNP特殊蛋白分析儀及配套試劑)。所有尿液測(cè)得結(jié)果均用同一標(biāo)本中尿Cr(g/L)比值表示:mALB/Cr、UNAG/Cr、URBP/Cr、UγGT/Cr、Uβ2－ MG/Cr)、Uα1－MG/Cr。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，所有計(jì)量資料以中位數(shù)M(最小值－最大值)表示;非正態(tài)分布資料作對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化;組間差異性研究用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)(方差方程Levene檢驗(yàn)及均值方程t檢驗(yàn));各組指標(biāo)相關(guān)性研究用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 腎小球性檢測(cè)指標(biāo)組間比較 結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 GA、HbA1c及腎小球性檢測(cè)結(jié)果比較

A組mALB、CysC及血β2－MG與對(duì)照組比較顯示不同程度的升高，B組mALB、CysC及血α1－MG與對(duì)照組比較顯示明顯升高，B組CysC較A組有所增高。

2.2 腎小管性檢測(cè)指標(biāo)組間比較 結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 腎小管性檢測(cè)指標(biāo)比較

A組UNAG、URBP及Uα1－MG較對(duì)照組明顯升高，B 組UNAG、URBP、Uα1－MG 及 Uβ2－MG 較對(duì)照組明顯升高。

2.3 相關(guān)性分析 GA在 A組與 mALB、URBP、Uα1－MG及Uβ2－MG呈正相關(guān)(P＜0.01)，在B組不僅與 mALB、URBP、Uα1－MG、Uβ2－MG 而且與 CysC、UNAG及血 β2－MG呈不同程度的正相關(guān)(P＜0.05)。HbA1c只在 B 組與 mALB、URBP、Uα1－MG、Uβ2－MG、CysC、UNAG 及血 β2－MG 呈不同程度的正相關(guān)(P ＜0.05)。

3 討 論

紅細(xì)胞中血紅蛋白的非酶糖基化反應(yīng)產(chǎn)生糖化血紅蛋白(HbA1c)，其水平與紅細(xì)胞壽命(平均120 d)和該時(shí)期內(nèi)血糖的平均水平有關(guān)，它反映的是過(guò)去6～8周的平均血糖質(zhì)量分?jǐn)?shù)。2011年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(WHO/IDF)發(fā)布接受HbA1c≥6.5%作為糖尿病的診斷的切點(diǎn)［1］。同HbA1c相似，糖化白蛋白(GA)是血清白蛋白的非酶糖基化產(chǎn)物，由于白蛋白的合成比血紅蛋白快，它反映2～3周血糖的平均水平，對(duì)血糖值的變化較HbA1c靈敏，能夠更好地反映近期血糖的漂移變化［2］。

糖尿病是以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，由于長(zhǎng)期的高血糖使非酶糖酰化速率增加，導(dǎo)致組織缺氧，血液黏滯度增大，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素和一氧化氮等血管活性物質(zhì)，使腎小球毛細(xì)血管張力變化，引起腎血流動(dòng)力學(xué)改變，使腎小球處于高濾過(guò)狀態(tài)，引起腎損害［3－5］。

正常情況下，由于濾過(guò)膜電荷選擇性屏障的靜電荷同性排斥作用，絕大多數(shù)白蛋白不能通過(guò)濾過(guò)膜。只有當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜(尤其是電荷屏障)受損，通透性增加，濾出量超過(guò)腎小管重吸收能力時(shí)，mALB在尿中排出增加。故mALB被認(rèn)為是評(píng)估腎小球功能不全的早期指標(biāo)。和白蛋白相似，胱抑素C即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是一種人體內(nèi)幾乎各種有核細(xì)胞均可表達(dá)、分泌的堿性蛋白，每日分泌量恒定，分子量小，可透過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，再由近曲小管上皮細(xì)胞幾乎全部攝取、分解，并不回到血液中，尿中僅微量排出，因此血中CysC水平是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)。和mALB、CysC相似，血β2微球蛋白、血α1－微球蛋白也是腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的指標(biāo)，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降低時(shí)，血中上述指標(biāo)就會(huì)升高。同樣，尿視黃醇結(jié)合蛋白也是小分子蛋白，可自由從腎小球?yàn)V過(guò)而進(jìn)入尿液。原尿中的RBP幾乎全部在腎小管被重吸收而分解代謝。而N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶、尿γ－谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶則是存在于腎小管上皮細(xì)胞的大分子酶類(lèi)，當(dāng)腎小管缺血、缺氧，細(xì)胞壞死分解，上述酶類(lèi)釋放入尿，被認(rèn)為是近端腎小管功能受損的指標(biāo)［6－7］。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，當(dāng)GA高于正常且HbA1c尚低于6.5%時(shí)，不僅反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)mALB、胱抑素C及血β2微球蛋白已顯示不同程度的升高，而且反映腎小管重吸收功能的指標(biāo)尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿α1－微球蛋白及反映腎小管上皮細(xì)胞受損的指標(biāo)N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶也有明顯升高。說(shuō)明在此階段不僅腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，腎小管重吸收功能也已出現(xiàn)了早期受損。與HbA1c≥6.5%、GA更高的B組接近。在本實(shí)驗(yàn)所有的檢測(cè)項(xiàng)目中，有7項(xiàng)指標(biāo)在糖代謝異常的不同階段顯示出不同程度的敏感性，尤以mALB、尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿α1－微球蛋白更為明顯，可以認(rèn)為是早期腎損傷的敏感指標(biāo)。同時(shí)也提示，多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可提高早期腎損傷的檢出。相關(guān)性分析顯示，當(dāng)GA高于16%時(shí)，隨著GA的增高，更多的腎損傷指標(biāo)與其呈正相關(guān)關(guān)系;而HbA1c≥6.5%時(shí)，則與多項(xiàng)腎損傷指標(biāo)也呈正相關(guān)關(guān)系。說(shuō)明超出正常范圍的平均血糖的水平與腎損傷程度呈正相關(guān)。

與有的文獻(xiàn)報(bào)告不同［8］，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，尿γ－谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶沒(méi)有顯示出明顯的敏感性。是否有其他影響因素存在，或方法學(xué)的適用性等，還需做進(jìn)一步研究。

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