姜玉榮 蘇云 臧瑜

·護(hù)理研究·

胃癌圍手術(shù)期快速康復(fù)中臨床護(hù)理路徑流程的研究

姜玉榮 蘇云 臧瑜

目的探討胃癌圍手術(shù)期快速康復(fù)中臨床護(hù)理路徑流程的內(nèi)容、實(shí)施方法，以探尋胃癌圍手術(shù)期的最簡(jiǎn)捷有效的護(hù)理方法。方法100例胃癌手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組54例和對(duì)照組46例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果與對(duì)照組相比，觀察組患者明顯提前，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生觀察組較對(duì)照組明顯減少，住院天數(shù)明顯縮短(P<0.01)。結(jié)論臨床護(hù)理路徑流程應(yīng)用于胃癌外科患者快速康復(fù),可促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù),減少住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。

胃腫瘤；臨床護(hù)理路徑流程；圍手術(shù)期；護(hù)理

臨床路徑是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床證據(jù)和指南來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用，目前在臨床護(hù)理實(shí)踐中已廣泛應(yīng)用，尤其是在專(zhuān)科疾病的護(hù)理中，對(duì)規(guī)范護(hù)理行為、技術(shù)操作，提高護(hù)理質(zhì)量起到了積極的促進(jìn)作用。強(qiáng)調(diào)對(duì)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行有效的控制和規(guī)范，臨床路徑是為患者設(shè)計(jì)了一個(gè)最佳方案的治療護(hù)理方法，變醫(yī)院過(guò)去質(zhì)量控制的終末管理為環(huán)節(jié)管理，是專(zhuān)業(yè)人員合作以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)的模式，臨床外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科的合作是快速康復(fù)成功實(shí)施的有力保障，圍手術(shù)期護(hù)理是其中的重要環(huán)節(jié)，因此我科制訂了胃癌外科快速康復(fù)的臨床護(hù)理路徑流程，于2009年12月至2010年12月對(duì)哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院接受胃癌手術(shù)的100例患者進(jìn)行觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者100例，其中男53例,女47例； 年齡32～80歲；平均年齡(47.0±2.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：電子胃鏡和病理檢查確診為胃癌，準(zhǔn)備接受手術(shù)治療的患者，并且征得患者知情同意。其中胃竇癌55例，胃體癌25例，賁門(mén)癌20例；全胃切除28例，近端胃大部切除21例，根治性遠(yuǎn)端胃大部切除51例。按照入院?jiǎn)坞p日隨機(jī)分組，對(duì)照組46例，觀察組54例。2組患者性別比、年齡、癌變部位、手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：采用快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑流程實(shí)施護(hù)理。①術(shù)前1～3 d辦理入院手續(xù)，介紹病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院規(guī)章制度，進(jìn)行入院評(píng)估并協(xié)助完善術(shù)前檢查。②術(shù)前健康教育：告知患者術(shù)晨禁食12 h，禁飲4 h。③術(shù)后指導(dǎo)：手術(shù)當(dāng)天安置患者取低枕平臥位6 h，而后改為半臥位，監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)疼痛程度，協(xié)助患者床上活動(dòng)，進(jìn)行口腔護(hù)理。術(shù)后1 d協(xié)助床上坐起4～5次，每次維持20 min，囑患者主動(dòng)咳嗽，監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)疼痛程度，從鼻腸管注入流食50 ml/次，5～6次/d并進(jìn)行口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者扶床行走2～3次，10 min/次。術(shù)后2 d協(xié)助下床活動(dòng)2～3次，20 min/次，監(jiān)測(cè)生命體征和疼痛程度，從鼻腸管注入流食100 ml/次，7～8次/d并進(jìn)行口腔護(hù)理，全天補(bǔ)液2 200 ml。術(shù)后3 d協(xié)助患者進(jìn)行室外活動(dòng)2～3次，監(jiān)測(cè)疼痛程度，拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)少量流食，從鼻腸管注入流食200 ml/次，7～8次/d，全天補(bǔ)液1 500 ml。術(shù)后4 d鼓勵(lì)患者增加室外活動(dòng)次數(shù)，經(jīng)口進(jìn)清淡的流質(zhì)飲食100 ml/次，7～8次/d，全天補(bǔ)液1 000 ml。術(shù)后5～7 d鼓勵(lì)患者增加運(yùn)動(dòng)量，但以不發(fā)生疲勞為宜，逐漸增加經(jīng)口進(jìn)食，逐漸減少鼻腸管注入量，全天補(bǔ)液1 000 ml直到不補(bǔ)液為止。術(shù)后8～9 d經(jīng)口進(jìn)半流質(zhì)飲食，拔除鼻腸管，拆線(xiàn)。④患者出院前1 d進(jìn)行出院健康教育，健康評(píng)定量表評(píng)分，并對(duì)快速康復(fù)的臨床護(hù)理路徑進(jìn)行評(píng)價(jià)，辦理出院手續(xù)。

1.2.2 對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，術(shù)后不留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，腸功能恢復(fù)后囑患者開(kāi)始進(jìn)食，胃管和尿管的拔除依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較2組患者在肛門(mén)通氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組肛門(mén)通氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和平均住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

組別肛門(mén)通氣時(shí)間(d)下床活動(dòng)時(shí)間(d)平均住院時(shí)間(d)術(shù)后并發(fā)癥[例(%)]對(duì)照組(n=46)4.5±1.44.2±1.211.1±2.33(6.52)觀察組(n=54)2.9±0.8*2.3±0.7*9.5±1.2*2(3.70)*

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組發(fā)生吻合口瘺1例，切口液化1例；對(duì)照組吻合口瘺2例，切口液化1例。

3 討論

臨床路徑在很多發(fā)達(dá)國(guó)家得到廣泛應(yīng)用，美國(guó)大約60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑[1，2]。臨床護(hù)理路徑可以選擇最佳的護(hù)理模式，工作人員能夠明確自己的職責(zé)，患者和家屬在聽(tīng)取護(hù)士的解釋說(shuō)明后能夠預(yù)期所接受的照顧，同時(shí)有利于進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。臨床護(hù)理路徑流程通常是以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、檢查、用藥、護(hù)理、活動(dòng)和飲食指導(dǎo)、患者健康教育、出院計(jì)劃等為縱軸，通過(guò)制訂臨床護(hù)理路徑計(jì)劃表，實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)措施[3]。本研究中，由科主任負(fù)責(zé)胃癌圍手術(shù)期快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑流程，該流程由醫(yī)生和護(hù)士一起制定，護(hù)士能夠參與診療的全過(guò)程，同時(shí)護(hù)理工作有嚴(yán)格的時(shí)間性和順序性，護(hù)理措施是按患者的病情轉(zhuǎn)歸規(guī)律及個(gè)體的全身情況嚴(yán)格制定的，護(hù)理人員可主動(dòng)地選擇最佳時(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使患者術(shù)后的治療護(hù)理提前到位，提高了快速康復(fù)外科護(hù)理流程的宗旨，從而避免和減輕了患者痛苦，促進(jìn)了患者康復(fù)。

臨床護(hù)理路徑流程可以提高患者的自護(hù)能力，對(duì)患者進(jìn)行入院宣教、術(shù)前指導(dǎo)，病區(qū)環(huán)境介紹，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，手術(shù)方案告知，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃，增加護(hù)患交流，患者及家屬可以預(yù)知所接受的照顧和預(yù)期的目標(biāo)，從而增加患者的參與意識(shí)，使患者從被動(dòng)接受治療和護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)積極配合，并為手術(shù)中和手術(shù)后的配合增加了知識(shí)，提高了能力。

臨床護(hù)理路徑流程規(guī)定了護(hù)理工作的詳細(xì)流程，可促使護(hù)理人員嚴(yán)密觀察病情；臨床護(hù)理路徑流程規(guī)定了護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者病情變化，密切監(jiān)測(cè)生命體征，每班應(yīng)記錄引流液的量和性質(zhì)，若病情許可應(yīng)盡早拔除引流管，減少引流管對(duì)患者的刺激，并定時(shí)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)，早期進(jìn)行疼痛干預(yù)；減輕了患者因疼痛出現(xiàn)的痛苦。

臨床路徑流程可引導(dǎo)早期護(hù)理干預(yù)。為減少靜脈營(yíng)養(yǎng)的不良反應(yīng)，術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第3天停止靜脈輸液以增加患者的舒適感。同時(shí)督促患者術(shù)后第2天下床活動(dòng)，盡早促進(jìn)胃、腸功能的恢復(fù)。研究結(jié)果顯示應(yīng)用臨床護(hù)理路徑流程后，患者的肛門(mén)通氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均顯著少于對(duì)照組且術(shù)后并發(fā)癥明顯降低。

快速康復(fù)外科護(hù)理理念通過(guò)多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，增加患者圍手術(shù)期的耐受性，減少對(duì)生理機(jī)能干預(yù)，從而改善手術(shù)患者的預(yù)后?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理以患者為中心，讓患者在住院期間獲得最大收益是其最終目的。將臨床路徑應(yīng)用于胃癌手術(shù)患者的快速康復(fù)中，使得快速康復(fù)流程的要求得到實(shí)施，更有利于發(fā)揮快速康復(fù)外科手術(shù)的優(yōu)越性，并將在外科快速康復(fù)中得以廣泛應(yīng)用。

1 Wilmore DW.From Cuthbertson to fast-track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients.Ann Surg,2002,236:643- 648.

2 戴紅霞，成翼娟.臨床路徑-科學(xué)、高效的醫(yī)療管理新模式.中華護(hù)理雜志，2003,38：208-210.

3 王國(guó)秀，徐曉霞，林娟.臨床護(hù)理路徑在胃癌外科快速康復(fù)流程中的應(yīng)用.護(hù)理研究，2009,24：26-28.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.068

053000 河北省衡水市，哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院普外科(姜玉榮、蘇云)；河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理教研室(臧瑜)

R 473.73

A

1002-7386(2014)11-1751-02

2013-12-11)