羅玉君，黃立搜，洪 磊

(浙江省中山醫(yī)院，浙江杭州 310005)

建立人工氣道是解除上呼吸道梗阻、搶救危重患者生命的重要措施之一。行氣管切開術(shù)后患者上呼吸道的加溫、加濕生理功能被阻斷，吸入干燥、未經(jīng)處理、有雜質(zhì)的空氣可使下呼吸道黏液分泌增加，同時(shí)伴有清除黏液分泌物的能力下降，分泌物非常黏稠及痰痂容易形成，甚至造成肺不張、肺塌陷、氣體交換能力喪失、氣道嚴(yán)重阻塞，出現(xiàn)肺部嚴(yán)重感染[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，氣管切開有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣患者，氣道應(yīng)用濕化裝置對(duì)吸入空氣進(jìn)行加溫、加濕均持肯定意見，但比較不同濕化裝置應(yīng)用效果的臨床研究卻非常少。2010年1月至2012年5月，本院ICU對(duì)35例氣管切開術(shù)后患者采用人工鼻濕化，并與呼吸機(jī)自帶濕化器濕化方式進(jìn)行臨床效果比較，現(xiàn)結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：本院ICU經(jīng)氣管切開術(shù)行機(jī)械通氣>48 h的重癥患者；ICU室內(nèi)溫度22～25℃，濕度50%；患者監(jiān)護(hù)人知情同意，自愿參加。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組：男18例，女17例；年齡27～61歲；氣管切開時(shí)間(8.8±1.2)d；患者合并多種疾病，其中呼吸衰竭35例、重癥胰腺炎2例、多器官功能衰竭5例、慢性阻塞性肺疾病3例、重大手術(shù)4例。觀察組：男19例，女16例；年齡22～64歲；氣管切開時(shí)間(8.5±1.1)d；患者合并多種疾病，其中呼吸衰竭35例、重癥胰腺炎1例、多器官功能衰竭7例、慢性阻塞性肺疾病2例、重大手術(shù)5例。兩組患者在性別、年齡、病種、病情危重程度、氣管切開時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 濕化方法 采用同型號(hào)的呼吸機(jī)及呼吸管路，兩組基礎(chǔ)呼吸道管理技術(shù)相同，包括靜脈應(yīng)用痰液稀釋藥品(氨溴索注射液30 mg靜脈注射2次/d)，吸痰、翻身叩背等。

1.2.1 觀察組 采用人工鼻持續(xù)氣道濕化過濾，即用人工鼻連接于氣管套管口，12 h更換1次，如有污染隨時(shí)更換。按需進(jìn)行吸痰、翻身叩背，必要時(shí)進(jìn)行氣道沖洗及傾倒管路積水等。

1.2.2 對(duì)照組 采用呼吸機(jī)本身所帶加溫濕化裝置。按需進(jìn)行吸痰、翻身叩背，必要時(shí)進(jìn)行氣道沖洗、傾倒管路積水及更換蒸餾水。

1.3 評(píng)價(jià)方法 人工氣道期間，記錄日吸痰、沖洗、換(倒)水、翻身叩背及其他護(hù)理的次數(shù)、時(shí)間及費(fèi)用，同時(shí)吸痰時(shí)觀察患者痰液的性狀、量、痰痂是否形成等情況。依照Suzukawa等的標(biāo)準(zhǔn)[3]，將痰液性狀分級(jí)，稀薄: 吸痰結(jié)束后吸痰管上基本無分泌物附著；中等: 吸痰結(jié)束后，有分泌物黏附在吸痰管壁上，但易被等滲鹽水沖洗掉；黏稠:吸痰結(jié)束后，有分泌物黏附在吸痰管壁上，而且不易被等滲鹽水沖洗掉。所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用：每例患者按開始建立人工氣道至撤除人工氣道期間就人工氣道管理所產(chǎn)生的總費(fèi)用除以建立人工氣道的總天數(shù)，但不包括因肺部感染等并發(fā)癥而額外增加的其他診療收費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者人工氣道期間每例每日各項(xiàng)護(hù)理次數(shù)比較 見表1。

表1 兩組人工氣道期間每例每日各項(xiàng)護(hù)理次數(shù)比較

2.2 兩組患者人工氣道期間相關(guān)護(hù)理和材料費(fèi)用比較 每例患者每日護(hù)理和材料費(fèi)用，觀察組(134.6±10)元、對(duì)照組(191.2±24)元，經(jīng)比較，t=-12.8789,P<0.05。

2.3 兩組患者人工氣道期間痰液性狀分級(jí)及吸痰效果的比較 觀察組未發(fā)現(xiàn)痰痂形成，對(duì)照組6例痰痂形成，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，P=0.025。痰液性狀分級(jí)比較見表2。

表2 兩組患者人工氣道期間痰液性狀分級(jí)比較 例(%)

3 討 論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006) 中指出:不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道的氣體溫度達(dá)到37℃、相對(duì)濕度為100%。而臨床目前多采用濕化瓶濕化方法，該方法吸入氣體溫度與室溫相同，且為氣泡式濕化，溫度與濕度都很難達(dá)到指南要求，因而臨床濕化效果較差。人工鼻作為被動(dòng)型濕熱交換器，能模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，具有適度濕化、有效加溫和濾過功能，即在人工氣道上接人工鼻可相對(duì)封閉氣道，將患者呼出氣體中的熱和水氣收集保留，減少水分蒸發(fā)，對(duì)呼吸道無刺激，氣體吸入更接近生理狀態(tài)。吸入氣體經(jīng)過人工鼻過濾網(wǎng)濾過后吸入，阻擋了大顆粒菌塵，增加了吸入氣體的潔凈度，減少了外部細(xì)菌的侵入，降低肺部感染發(fā)生率，而且給應(yīng)用人工鼻的患者吸痰時(shí)，不必將人工鼻拿掉，直接從中間的吸痰孔插入，既不會(huì)中斷吸氧又不增加污染機(jī)會(huì)，從而減輕工作強(qiáng)度、減少護(hù)理時(shí)數(shù)，同時(shí)也相應(yīng)降低相關(guān)費(fèi)用[4]。本研究進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于經(jīng)人工氣道進(jìn)行機(jī)械輔助通氣的重癥患者來說，雖然需定期更換人工鼻，承擔(dān)人工鼻的材料費(fèi)用，但卻能夠顯著地提高人工氣道的管理效能，氣道沖洗及傾倒管路積水的次數(shù)減少，顯著降低了其他材料費(fèi)用，患者就人工氣道管理所承受的總費(fèi)用亦顯著減少，這與覃麗娟[5]的報(bào)道一致。本文資料顯示，人工氣道期間每日各項(xiàng)護(hù)理次數(shù)及費(fèi)用觀察組低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；人工氣道期間，痰液性狀分級(jí)觀察組稀薄痰例數(shù)高于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)觀察組未發(fā)現(xiàn)痰痂形成，對(duì)照組6例痰痂形成。說明人工鼻在氣管切開機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果較好。

參考文獻(xiàn)：

[1] Sottiaux TM.Consequences of under and over humidification[J].Respir Care Clin,2006,12(2):233-252．

[2] 曾敏.人工鼻在危重病病人機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,20l0,24(1):222-223．

[3] Suzukawa M,Usuda Y，Numata K.The effects of sputum characteristicson combining an unheated humidifier with a heat and moisture exchanging filter[J].Respir Care,1989,34(7):976-984．

[4] 黃桂桃，羅靈敏，肖曉娟.33例機(jī)械通氣病人人工氣道的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009，7(2A):304-305．

[5] 覃麗娟.人工氣道痰痂形成的預(yù)防及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(7B)：1867-1868．