姜帥

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例均為2012年10月～2013年6月間在西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科住院成年患者,其中男52例,女28例；年齡18～60歲；從發(fā)病到就診病程最短的3 d ,最長(zhǎng)的23 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《外科學(xué)》第7版[1]。①肛門燒灼痛或跳痛,排便或行走時(shí)加重,少數(shù)患者伴有排尿困難。②可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。③肛周超聲檢查可測(cè)及膿腔。④血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度的增多。⑤肛門周圍有硬結(jié)或腫塊,局部溫度增高、壓痛或有波動(dòng)感。必要時(shí)輔助直腸腔內(nèi)超聲檢查,CT或磁共振成像(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。局部癥狀：起病急驟,肛周腫痛,便時(shí)痛劇,繼而破潰流膿,經(jīng)久不愈。全身癥狀：頭身痛,乏力,大便秘結(jié),小便黃赤。

1.2.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn) 符合下述四項(xiàng)要求者作為觀察對(duì)象：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②無心腦血管、肝腎功能及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。③無手術(shù)禁忌證。④患者及家屬同意手術(shù)并簽手術(shù)同意書。

1.2.4 排除病例標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況之一者不作為觀察對(duì)象：①發(fā)病時(shí)間短,膿腫侵蝕范圍局限,可一次性切開而無需膠筋掛線治療者。②18歲以下未成年患者或60歲以上的年老患者。③膿腫已自行破潰或在外院切開已形成竇道者。④合并有與肛周膿腫有關(guān)的全身性疾病,如糖尿病,嚴(yán)重的低蛋白血癥,血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者。⑤過敏體質(zhì)及瘢痕體質(zhì)患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查：進(jìn)行必要的全身檢查和局部檢查,完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功、血糖、凝血功能、心電圖,胸部正位片,必要時(shí)做B超、CT等相關(guān)檢查以排除手術(shù)禁忌證。向患者及家屬交待病情并講明相關(guān)情況,消除患者的緊張恐懼心理,簽定手術(shù)同意書。術(shù)區(qū)備皮,依據(jù)患者具體情況選擇洗腸機(jī)洗腸或肥皂水灌腸。

1.3.2 麻醉方法 全部病例均采用鞍區(qū)麻醉,麻醉顯效后患者取截石位。

1.3.3 手術(shù)方法 常規(guī)消毒會(huì)陰部,鋪無菌巾,用Ⅲ型安爾碘棉球消毒直腸下端和肛管部。①排膿及尋找內(nèi)口：于膿腫高點(diǎn)處作一弧形切口,彎鉗鈍性分離至膿腔,用手指探查膿腔,分離膿腔內(nèi)所有間隔,使膿液充分排出。用球頭探針尋找內(nèi)口,對(duì)于復(fù)雜性的肛周膿腫內(nèi)口往往會(huì)是多處,一定要仔細(xì)探查清楚,增加一次性治愈的可能性。②設(shè)計(jì)切口及膠筋掛線：復(fù)雜性肛周膿腫的成膿范圍可以很大,膿腔可以很深,但內(nèi)口位置多位于齒線附近的肛隱窩內(nèi)。感染明顯的內(nèi)口可以一次性切開,其它被感染到的內(nèi)口可以選擇用膠筋實(shí)掛,合理選擇引流性切口,充分保留肛周皮膚,各切口間分別用膠筋虛掛以利于引流及術(shù)后換藥。對(duì)于深部膿腫,比如說侵及肛提肌上方的膿腫,在膠筋掛線的基礎(chǔ)上可以留置膠管引流。③切口及膿腔處理：在保證引流通暢的基礎(chǔ)上,可不必徹底或過多的清理膿腔,以避免不必要的損傷或出血。手術(shù)結(jié)束后用雙氧水及生理鹽水徹底沖洗膿腔,充分止血,凡士林紗條隔離創(chuàng)面,紗布、丁字帶加壓包扎固定。

1.3.4 術(shù)后處理 ①合理選擇抗生素,以預(yù)防或控制感染。因膿汁排出后體內(nèi)感染的基礎(chǔ)已不復(fù)存在,常規(guī)應(yīng)用抗菌素48～72 h后復(fù)查血常規(guī),如果結(jié)果正常,即可停用抗生素。②術(shù)后24 h控制排便。鼓勵(lì)患者多食蔬菜、水果等粗纖維食品,保持大便規(guī)律、通暢,每次排便后用溫水或淡鹽水沖洗創(chuàng)面,換藥1～2次/d,術(shù)中實(shí)掛膠筋2周內(nèi)多可自行脫落,2周后如仍未能脫落可予以拆除,虛掛的膠筋于10 d左右可直接拆除。

2 結(jié)果

所有80例患者均一次性治愈,術(shù)后1年回訪無復(fù)發(fā),無肛瘺形成,無后遺癥出現(xiàn)。

3 討論

復(fù)雜肛周膿腫是肛腸領(lǐng)域難治性疾病之一,具有易復(fù)發(fā)、不易一次性治愈的特點(diǎn),其復(fù)發(fā)常與下列因素有關(guān)：術(shù)中未能正確找到內(nèi)口,或內(nèi)口的判斷有誤；管腔引流不充分。本術(shù)式可一次性解決多個(gè)感染內(nèi)口而無損傷肛門功能之弊,各切口間虛掛膠筋使引流更加充分徹底,更多的保留了肛周皮膚,使肛門外形及功能更加完善。經(jīng)臨床實(shí)踐證明,膠筋掛線(實(shí)掛虛掛相結(jié)合)治療復(fù)雜肛周膿腫是行之有效、值得推廣的有效術(shù)式。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:502-503.