孫欽友

急腹癥在普外科臨床工作中常會出現, 是以急性腹痛為主要癥狀的一種病情重、病因復雜起病急、發(fā)展變化快的一類腹部疾病群。主要包括急性膽道感染、潰瘍病急性穿孔、膽石癥、急性闌尾炎、梗阻性病變、腹腔的炎癥性病變、急性胰腺炎以及腹部外傷等［1］。手術、CT、內窺鏡、MRI以及B 超是急腹癥診斷的重要手段, 為了使一些診斷不明的腹部疾病得到進一步正確診斷和治療, 在外科手術中醫(yī)務工作者越來越多的應用腹腔鏡技術, 不但可以早期診斷同時可以得到很好的治療, 大大減輕了患者在接受不必要的剖腹探查時所忍受的痛苦。為了進一步探究腹腔鏡技術在普外急腹癥診治中的應用價值, 作者者對2010年2月～2013年10月期間在本院接受治療的112例急腹癥患者臨床資料進行了回顧分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月～2013年10月期間在本院接受治療的112例急腹癥患者臨床資料。其中, 男63例,女49例, 年齡14～71歲, 平均年齡(47.5±6.3)歲。經腹腔鏡診斷所有患者均有急診手術指征, 其中包含急性膽囊炎 41例, 胃十二指腸潰瘍穿孔15例, 腸梗阻 8 例, 39例急性闌尾炎患者(壞疽性闌尾炎14 例, 化膿性闌尾炎17 例, 單純闌尾炎8例) , 腹部外傷 9 例(3例腸系膜撕裂患者 , 2例十二指腸破裂患者 , 1 例肝臟破裂患者 , 1 例脾破裂患者 , 1 例小腸破裂 患者, 1例腸系膜血腫患者) 。

1.2 治療方法 術前行常規(guī)準備及氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉, 于臍的上緣或下緣做一5～8 mm切口, 置入 Trocar,建立人工氣腹8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa), 置入 30°腹腔鏡探查腹腔有無積血、積膿、積液, 了解腸管粘連部位、粘連程度、初步判斷可能的疾病及是否需進一步處理, 再根據發(fā)現病灶及擬行手術方式選擇操作孔位置及數量。設置操作孔位置時應以不相互影響妨礙操作為原則。

1.2.1 急性膽囊炎患者給予腹腔鏡膽囊切除術 由于單次在鏡下分離膽囊頸部與肝總管困難較大, 可以中轉開腹。首先顯露 Calot三角區(qū), 為了便于辨認膽囊管和膽囊動脈在劍突下和右鎖骨中線分別置入10 mm、5 mm Trocar, 確認膽囊管內無結石的存在, 緊鄰膽囊頸上 3 枚鈦夾夾閉膽囊管, 夾膽囊動脈時選用電凝鉗, 剪斷膽囊管, 并電凝膽囊床, 將膽囊動脈從膽囊床上剝離, 炎癥嚴重可在溫氏孔放入引流管。

1.2.2 闌尾炎患者采取腹腔闌尾切除術 在恥骨聯合與臍中點置8 mm Trocar, 用分離鉗或彈簧鉗夾住闌尾, 以超聲刀或分離鉗單極電凝緊貼闌尾被展開的凝固系膜, 切斷直至闌尾的根部。如可以將術中探查系膜游離并且闌尾較細患者的闌尾從臍孔部位套管拖動并拉出, 繼而行闌尾切除術, 檢查系膜局部有無出血時通過建立氣腹檢查。如闌尾局部腫脹炎癥明顯, 則在右側麥氏點周圍再置 8 mmTrocar, 緊鄰闌尾用雙極電凝凝閉、燒灼殘端黏膜后完全切斷闌尾, 鏡下用 4號絲線在闌尾根部結扎闌尾。闌尾根部采用腔內打結結扎, 并根據腹腔的污染程度來決定是否放置引流管［2］。

1.2.3 粘連性腸梗阻 患者取平臥位, 采用腹腔鏡腸粘連松解術, 在臍下戳孔基礎上, 根據腸粘連部位和程度另置入2～3個5 mm Trocar, 氣腹建立后插入腹腔鏡, 直視下根據腸粘連的部位、程度, 將引起腸梗阻的粘連帶用電凝剪斷, 用無損傷鉗抓住腸管牽離腹壁, 用剪刀銳性分離粘連, 用無損傷鉗將粘連固定在腹壁上或形成了銳角的腸管牽離, 剪刀銳利分離粘連, 若腸管粘連嚴重且無法辨認困難時中轉開腹。術畢均用生物蛋白膠涂抹于術野。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有的統(tǒng)計分析采用SPSS18.0, Kappa統(tǒng)計學軟件來檢驗, 計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗, P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

112例急腹癥患者中, 有110例經腹腔鏡探查技術確診(確診率 98.2%), 其中103例患者經腹腔鏡手術治療痊愈(92.1%), 另 9例轉作開腹手術(腸梗阻 4例, 腹部損傷 5例)。手術時間 25～250 min, 平均手術時間(59.8±11.6)min, 出血量為 15～280 ml, 均未輸血。住院時間為 3～15 d, 平均住院時間7.3 d。全部病例均治愈出院, 無術后并發(fā)癥及圍手術期死亡。

3 討論

急腹癥在普外科臨床工作中常會出現, 由于病因復雜,是以急性腹痛為主要癥狀的一種病情重、病因復雜、起病急、發(fā)展變化快的一類腹部疾病群。這就需要早診斷、早治療,以尋得病情轉歸的保障。微創(chuàng)理念近年來在醫(yī)學界逐漸顯露,加之腹腔鏡設備和技術不斷更新, 使得在外科手術中醫(yī)務工作者越來越多的應用腹腔鏡技術。

在急腹癥的診治中使用腹腔鏡技術視野開闊、微創(chuàng)、直視病灶不但可以在早期診斷同時可以得到很好的治療, 大大減輕了患者在接受不必要的剖腹探查時所忍受的痛苦。特別是對于不能依靠常規(guī)手段得到確診的病例; 較好的指導中轉開腹的病例的手術入路過程, 最大程度上避免切口選擇不當或切口過大給患者帶來的諸多不便; 微創(chuàng)技術可以保證創(chuàng)口小, 術后患者腸胃功能恢復快, 較少發(fā)現并發(fā)癥［3］。與此同時,腹腔鏡手術診治急腹癥也存在不足, 如在術中易出現腹脹和粘連, 手術的成功率較大程度上依賴器械及手術者的熟練程度。這就要求在臨床使用過程中, 術前準備充分, 術中過程耐心、謹慎, 充分掌控好中轉開腹的時機, 腹腔鏡卻因為具有清晰度高、視野充分等特點, 在腹部疑難病例診斷中準確率很高, 可以顯著降低非必要開腹手術的發(fā)生率, 可以進一步減輕患者的痛苦。

［1］ 何倫新, 李喜鳳, 黃解申 .腹腔鏡在普外科急腹癥診斷和治療中的應用 .中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2012, 9(29)：123-124.

［2］ 廖新中, 黃美泰 .腹腔鏡在普外科急腹癥診治中的應用討論.中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2012, 9(2)：147-148.

［3］ 史佩東, 郭潤生, 陳躍宇.腹腔鏡技術在急腹癥中的臨床應用.中華全科醫(yī)學, 2011, 9(10) ：1505-1506.