譚文佳，王 輝，軒麗麗，王 佳，左欣曌，鄒積艷*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033；2.吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

通過對2例殘角子宮、子宮腺肌癥的診療過程的分析，探討超聲檢查對殘角子宮、子宮腺肌癥的診斷意義。

1 病例資料

病例1 患者，女，39歲，已婚，因閉經(jīng)23年，規(guī)律性下腹痛1年，加重半年，于2012年10月18日入我院，無發(fā)熱、無嘔吐，大小便正常。入院查體：一般狀態(tài)尚可。婦科查體：尿道口下方0.5 cm處可見一凹陷，容納一指，皺襞較淺，深約2 cm，形成盲端。肛診：于左附件區(qū)觸及一直徑約4 cm的實性包快，活動性尚可，有壓痛；右附件區(qū)未見異常。婦科彩超(見圖1、圖2)：盆腔內(nèi)未探及子宮回聲。盆腔內(nèi)可探及液性暗區(qū)，最大前后徑約1.7 cm。雙側(cè)卵巢可探及，左卵巢旁可探及大小5.5 cm×3.9 cm的低回聲區(qū)，右卵巢旁可探及大小2.3 cm×1.5 cm的低回聲區(qū)。陰道左上方可探及大小4.6 cm×0.8 cm的無回聲區(qū)，陰道右上方可探及大小2.0 cm×1.7 cm的無回聲區(qū)。

圖1示：兩側(cè)卵巢旁低回聲區(qū)圖2示：陰道上方無回聲區(qū)

檢驗結(jié)果：CA12-5：132U/ml(參考值1.00-35.00)。于2013年10月21日全麻下行腹腔鏡雙側(cè)殘角子宮切除術(shù)，術(shù)中膀胱與直腸之間未見正常子宮。于左側(cè)盆壁可見一大小5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm的殘角子宮,質(zhì)硬,與左側(cè)圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶相連，與卵巢緊密粘連；于右側(cè)盆壁可見一大小2.0 cm×1.0 cm的殘角子宮,質(zhì)韌,與右側(cè)圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶相連，與周圍組織無粘連，右側(cè)卵巢未見異常。盆腔內(nèi)可見散在藍紫色結(jié)節(jié)，大小0.1 cm-0.3 cm。術(shù)中經(jīng)過順利，出血不多。病理結(jié)果回報：左側(cè)：子宮腺肌癥，腺體、內(nèi)膜呈增生期改變；右側(cè)：子宮內(nèi)膜增生期改變；左側(cè)卵巢巧克力囊腫。

病例2 患者，女，15歲，因經(jīng)期下腹痛1年半，加重5個月，于2008年06月16日入吉林大學第二醫(yī)院。入院查體：一般狀態(tài)尚可，無貧血貌。婦科查體(肛診)：外陰發(fā)育正常，陰道外口發(fā)育正常。盆腔偏左側(cè)可觸及一較正常子宮略小的實性包塊，活動尚可，壓痛陽性；偏右側(cè)可觸及大小3.0 cm×2.5 cm的實性包塊，活動尚可，略有壓痛。左側(cè)附件區(qū)可

觸及一大小約5.0 cm×4.0 cm的囊性包塊，活動尚可，略有壓痛；右側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。婦科彩超：盆腔內(nèi)探及兩個偏低回聲區(qū)，左側(cè)大小約5.3 cm×4.9 cm×3.7 cm；右側(cè)大小約3.3 cm×2.7 cm×2.5 cm。左附件區(qū)可探及一大小約4.6 cm×4.5 cm的低回聲區(qū)，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清晰。余未見異常。于2008年6月23日全麻下行殘角子宮切除術(shù)，剖腹探查見：大網(wǎng)膜與腹膜廣泛粘連，分離粘連見，左側(cè)子宮大小約8.0 cm×7.0 cm×6.0 cm，左側(cè)卵巢大小約1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm；右側(cè)子宮大小約4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，右卵巢未見異常。術(shù)中經(jīng)過順利，出血不多。病理結(jié)果回報：(殘角子宮)子宮腺肌癥，增生型子宮內(nèi)膜。

2 討論

2.1女性生殖道畸形合并子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率

女性生殖道畸形分為梗阻性生殖道畸形和非梗阻性生殖道畸形。梗阻性包括：陰道橫隔、殘角子宮II型、處女膜閉鎖和先天性無陰道；非梗阻性包括：中隔子宮、陰道中隔、雙角子宮、雙子宮雙陰道、單角子宮和殘角子宮I型和III型[1]。Jacobson等報道正常育齡婦女中子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率10%-15%[2]。據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻記載在230例生殖道畸形中，合并內(nèi)異癥185例，發(fā)生率80.4%(185/230)。其中殘角子宮II型9例，發(fā)生率3.9%(9/230)[3]。

2.2生殖道畸形合并子宮內(nèi)膜異位癥的病因?qū)W

20世紀20年代子宮內(nèi)膜種植學說，解釋了婦女在月經(jīng)期的經(jīng)血可經(jīng)輸卵管進入腹腔，在腹腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織可進行廣泛的播散。于此同時部分逆流的內(nèi)膜組織碎片獲得血液營養(yǎng)后在腹腔內(nèi)繼續(xù)侵潤生長?；加猩车阑蔚呐裕梢蚪?jīng)血外流受阻、子宮內(nèi)膜組織經(jīng)淋巴或血管異常播散、激素水平和代謝異常而引起的分子生物學異常變化，從而顯著提高了脫落的子宮內(nèi)膜逆流進入盆腔種植的機會。這些學說從不同角度闡明了生殖道畸形合并子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率較高的可能因素。

2.3殘角子宮(Rudimentaryuterinehorn)

在胚胎發(fā)育過程中一側(cè)米勒管中、下段發(fā)育不全，形成一側(cè)小的子宮，有肌層或纖維帶與發(fā)育側(cè)子宮相連，但多與發(fā)育側(cè)子宮腔不相通。殘角子宮有正常卵巢和韌帶，有時有正常輸卵管。根據(jù)有無內(nèi)膜分為無內(nèi)膜殘角子宮和有內(nèi)膜殘角子宮，后者根據(jù)內(nèi)膜腔與對側(cè)宮腔是否相通又分為內(nèi)膜相通型與內(nèi)膜不通型。內(nèi)膜不相通型殘角子宮易發(fā)展為子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位囊腫[4]。

2.4殘角子宮的分型

根據(jù)1998年美國生殖醫(yī)學會(AFS)對米勒管發(fā)育異常的分型，殘角子宮被認為是II型米勒管異常。IIA型：單角子宮一側(cè)為殘角子宮，又分為三種亞型，IIA-1a型：殘角子宮有宮腔無宮頸，與發(fā)育側(cè)單角子宮腔相通；IIA-1b型：殘角子宮有宮腔無宮頸，與發(fā)育側(cè)單角子宮宮腔不相通；IIA-1c型：殘角子宮為發(fā)育不良的實體始基子宮，無宮腔無宮頸，以纖維束與發(fā)育側(cè)單角子宮相連。IIB型：發(fā)育側(cè)為單角子宮，一側(cè)有輸卵管、卵巢與韌帶，另一側(cè)子宮完全未發(fā)育[5-6]。

2.5殘角子宮、子宮腺肌癥的診斷

在臨床工作中存在多種診斷殘角子宮、子宮腺肌癥的方法，作為對該疾病的廣泛篩查和對患者創(chuàng)傷最小的原則考慮，超聲診斷該疾病有其顯著地優(yōu)越性。殘角子宮的超聲診斷特征為無內(nèi)膜殘角子宮：超聲子宮冠狀面內(nèi)膜呈“半月形”彎向一側(cè)，另一側(cè)宮角區(qū)可見實性包塊，內(nèi)部回聲較均勻，無內(nèi)膜樣回聲顯示；有內(nèi)膜殘角子宮：殘角子宮無宮腔積液時，一側(cè)宮角區(qū)可見實性包塊，邊界清楚，包塊中央可見內(nèi)膜樣回聲且與宮頸管不相通；殘角子宮有宮腔積液時，一側(cè)宮角區(qū)可見包塊，周邊回聲與子宮肌層相似，內(nèi)部為液性區(qū)，多伴有細小點狀回聲[7]。實性殘角子宮：子宮旁見類似子宮回聲的包塊，中央無內(nèi)膜，無積血[8]。在超聲顯像下子宮腺肌癥的表現(xiàn) BazotM等認為，子宮肌層內(nèi)小囊樣回聲是超聲診斷子宮腺肌癥的最明顯特征。彩色多普勒超聲顯示典型的子宮腺肌癥，子宮壁間血供較豐富，可見點狀或細條狀血流信號；腺肌瘤體內(nèi)則為繁星樣或短棒狀動、靜脈血流，脈沖多普勒示子宮動脈阻力低于正常，一般搏動指數(shù)<2.0，阻力指數(shù)<0.8[9]。子宮腺肌癥聲像圖分為五種類型：1.單純子宮腺肌癥：表現(xiàn)為子宮體積增大，肌層增厚，多為后壁增厚，內(nèi)膜線前移；2.腺肌癥合并腺肌瘤：子宮形態(tài)不規(guī)則，局限性隆起，隆起部分邊界不清，回聲不均勻；3. 腺肌癥合并子宮肌瘤：子宮體積增大，形態(tài)失常，肌層可見混合回聲包塊，包塊邊界清楚，CDFI顯示有環(huán)狀、半環(huán)狀血流；4. 腺肌癥合并腺肌瘤、子宮肌瘤：子宮體積增大，形態(tài)失常明顯，肌層回聲不均，既有邊界不清，回聲不均勻的包塊，又有邊界清楚的包塊，CDFI顯示有環(huán)狀、半環(huán)狀血流；5.腺肌癥合并巧克力囊腫：表現(xiàn)單純腺肌癥的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)盆腔囊性包塊，包塊囊壁增厚，欠光滑，內(nèi)部可有細密點狀或團塊狀回聲，后壁回聲增強[10]。

2.6總結(jié)

通過對這兩例臨床病例分析和查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，觀察到殘角子宮、子宮腺肌癥的發(fā)生是極其罕見的，綜合考慮這兩例病例的診療過程，對于復雜的女性生殖系統(tǒng)畸形，應結(jié)合多種影像學方法和手術(shù)學方法等來明確診斷，從而采取最恰當?shù)闹委?，以達到最佳的預后效果。

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