韓孟艷，段宗生，張艷婷，王虎山

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021）

術(shù)后惡心嘔吐（Postoperative Nausea and Vomiting，PONV）是圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為10%－30%，病人主訴PONV帶來的不適比術(shù)后疼痛更加嚴(yán)重[1，2]。更危險(xiǎn)的是，嘔吐可能會(huì)增加術(shù)后出血的發(fā)生，在甲狀腺切除術(shù)后患者可能會(huì)在頸部形成血腫而造成氣道梗阻。因此，降低PONV顯得尤為重要。本研究擬采用半臥位或者墊枕舒適體位與去枕平臥體位進(jìn)行較大樣本觀察，以明確術(shù)后不同體位是否對(duì)惡心嘔吐有明顯影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2012年6月?lián)衿谠跉夤懿骞苋砺樽硐滦屑谞钕偈中g(shù)的患者400例，資料完整者為386例，年齡18－65歲，ASAⅠ－Ⅱ級(jí)，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無過敏史或者過敏體質(zhì)者，術(shù)前一周內(nèi)未使用過止吐藥及糖皮質(zhì)激素類藥物，術(shù)畢清醒患者。全部病例術(shù)后均不做自控鎮(zhèn)痛。術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食水，均無術(shù)前用藥?；颊呷胧中g(shù)室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏和血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.03－0.05mg／kg、芬太尼3－6μg／kg或舒芬太尼0.3－0.6μg／kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1－0.2mg／kg、依托咪酯0.2－0.3mg／kg。去氮給氧5min后插入氣管導(dǎo)管。麻醉維持用丙泊酚4－12mg／kg／h，瑞芬太尼0.2－2μg／kg／h微量泵注。根據(jù)手術(shù)情況間斷給予順式阿曲庫(kù)銨0.05－0.1mg／kg。手術(shù)結(jié)束前15min常規(guī)靜脈給予昂丹司瓊4 mg，術(shù)畢清醒后拔管，送回病房，吸氧6h。

1.3 研究方法 采用隨機(jī)化方法將病例分為2組，E組術(shù)后始終低半臥位（頭肩部抬高30°左右），C組術(shù)后常規(guī)去枕平臥位6h后再墊枕。為保證雙盲，由一位麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)后體位，患者出現(xiàn)較嚴(yán)重惡心嘔吐癥狀（每8h發(fā)生惡心≥3次，或嘔吐1次）或患者不能耐受時(shí)給予止吐藥雷莫司瓊。由另一名麻醉醫(yī)生回訪患者并記錄24h惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo) 患者一般情況：年齡、體型。術(shù)前因素：既往PONV史或暈車、暈船史等；術(shù)中因素：手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中阿片類藥物的劑量、是否使用激素類藥物；術(shù)后因素及回訪：有無PONV，術(shù)后2h、6h、12h和24h惡心、嘔吐、頭痛發(fā)生情況，止吐藥應(yīng)用情況及住院天數(shù)。惡心嘔吐程度：以視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分：1－4分為輕度，5－6分為中度，7－10分為重度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 經(jīng)核查將合格的原始資料輸入Excel 2007表，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究共有386名患者入選。無1例發(fā)生因嘔吐而致的傷口大出血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者一般情況、手術(shù)、麻醉及阿片類的用量組間比較無顯著性（P＞0.05）（見表1）。術(shù)后惡心嘔吐多發(fā)生在術(shù)后6－12h。與C組相比，E組患者術(shù)后惡心嘔吐的總體發(fā)生率及各時(shí)段的發(fā)生率、發(fā)生頭痛等感覺、術(shù)后止吐藥及住院天數(shù)均降低（見表，2、4、5，P＜0.05），E組患者發(fā)生重度惡心嘔吐的比率也較低（見表3，P＜0.05）。既往有暈動(dòng)史及PONV史的患者PONV發(fā)生率E組和C組差異無顯著性（見表6）。

表1 兩組患者一般情況（±s）

表1 兩組患者一般情況（±s）

兩組患者一般情況相比P＞0.05

n 年齡（歲） BMI（kg／m2） 手術(shù)時(shí)間（min） 麻醉時(shí)間（min） 術(shù)中液體（ml） 阿片類劑量（mg）E組 193 47.84±10.54 24.36±3.59 85.84±24.13 116.10±68.72 959.84±261.42 0.22±0.05 C 組 193 48.42±9.93 24.26±4.55 87.10±25.60 111.76±26.15 929.67±265.50 0.22±0.04

表2 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐各時(shí)間段發(fā)生率（%＝例數(shù)／總例數(shù)）

表3 兩組患者惡心嘔吐程度發(fā)生率（%）

表4 兩組患者術(shù)后頭痛、不適發(fā)生率（%）

表5 兩組患者術(shù)后止吐藥應(yīng)用及住院天數(shù)（±s）

表5 兩組患者術(shù)后止吐藥應(yīng)用及住院天數(shù)（±s）

與C組比較，＊P＜0.05

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表6 兩組有暈動(dòng)癥和PONV史患者術(shù)后PONV發(fā)生率（%）

3 討論

甲狀腺手術(shù)需要有其特殊的體位：要求患者肩背部墊高，頭部盡量后仰，達(dá)到下頦、氣管、胸骨接近直線，以利于術(shù)野最佳顯露，但這種體位易造成患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)體位綜合征[3]，術(shù)中心率加快、血壓升高，甚至喉痙攣，術(shù)后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)70%[4]。國(guó)內(nèi)外很多研究[5]都表明成年女性在全麻術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率比較高，故本研究選擇女性全麻術(shù)后為研究對(duì)象，增加可比性，減少誤差。

關(guān)于術(shù)后病人采用何種體位，國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的護(hù)理方法大部分都是術(shù)后采取去枕平臥、頭偏一側(cè)6－8 h，能防止術(shù)后發(fā)生舌后墜及誤吸口腔嘔吐物及分泌物，避免引起窒息和吸入性肺炎。在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)這種體位對(duì)于清醒患者是極不舒服的，使患者不敢在床上活動(dòng)，交感神經(jīng)緊張，誘發(fā)惡心嘔吐，患者各種反射已經(jīng)恢復(fù)，去枕平臥位時(shí)，因頭部位置降低而使咽喉部（頸部）相對(duì)抬高，這樣，不但不利于嘔吐物的排出，反而會(huì)使其倒流入咽喉部而進(jìn)入食道引起意外，直接影響到術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。故這種體位受到越來越多的質(zhì)疑。甚至有學(xué)者認(rèn)為缺乏科學(xué)依據(jù)、有主觀臆斷成分[6]。

術(shù)后清醒患者生命體征平穩(wěn)，我們觀察半臥位組比傳統(tǒng)去枕平臥位組惡心嘔吐的發(fā)生率有所降低（見表2，P1＜0.05），術(shù)后發(fā)生頭痛等不適也減少（見表4），半臥位組發(fā)生的惡心嘔吐多為輕度，而重度惡心嘔吐的發(fā)生遠(yuǎn)低于去枕平臥位組（見表3），可能是因?yàn)榧谞钕偈中g(shù)的特殊體位，使頸部肌肉和韌帶持續(xù)過伸或受擠壓，局部組織已經(jīng)疲勞，術(shù)后平臥位進(jìn)一步使頸部肌肉張力增高，擠壓頸動(dòng)脈，誘發(fā)腦部缺血缺氧，使患者出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，誘發(fā)惡心嘔吐。另外平臥位腹腔臟器上移腹內(nèi)壓增高，加重對(duì)胃腸道的刺激，產(chǎn)生惡心嘔吐。而半臥位符合生理習(xí)慣，增加病人舒適度，降低病人緊張感，可緩解頸部肌肉、韌帶等軟組織的疲勞，減輕肌緊張及頸部牽拉痛，夠降低顱內(nèi)壓，減少頭痛、惡心嘔吐的發(fā)生。另外半臥位腹腔臟器下移，腹肌松弛，對(duì)胃腸道的刺激減弱，可以減輕一部分迷走沖動(dòng)，緩解惡心嘔吐。

本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐多發(fā)生在術(shù)后6－12 h左右，可能因?yàn)?－HT3受體拮抗劑昂丹司瓊的藥物消除半衰期為6－8h，此時(shí)其在血液中的濃度已經(jīng)很低，故惡心嘔吐多在此時(shí)間段發(fā)生。

Golembiewski等[7]認(rèn)為，如果患者暈車暈船或有既往PONV史，說明他們對(duì)惡心嘔吐反射閾值是降低的，預(yù)示著再次手術(shù)PONV風(fēng)險(xiǎn)高于他人，本文研究結(jié)果與此較一致（見表6）。本研究發(fā)現(xiàn)體位對(duì)有暈動(dòng)癥和PONV史的患者術(shù)后惡心嘔吐的影響無顯著性（見表6，P＝0.06，P＝0.07），但半臥位有減少PONV的發(fā)生的趨勢(shì)，可能與本研究中具有暈動(dòng)史及PONV史樣本量相對(duì)較小有關(guān)，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來求證。對(duì)于術(shù)后非清醒、生命體征不平穩(wěn)及有潛在呼吸困難者，為了防止發(fā)生呼吸道梗阻及誤吸，可仍采用傳統(tǒng)的去枕平臥，待清醒穩(wěn)定后改為半臥位。

總之，術(shù)后采用半臥位患者舒適度提高，惡心嘔吐發(fā)生率降低，減少術(shù)后止吐藥的應(yīng)用劑量，減輕患者痛苦，減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用，是一種經(jīng)濟(jì)、有效、安全且值得推廣應(yīng)用的止吐方法。

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[5]宋先榮，張咸虎，程學(xué)敏.術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)因素的臨床調(diào)查[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（7）：730.

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[7]Golembiewski J，Chem in E，Chop ra T.Pp revent ion and treatm en t of postoperative nausea and vom iting[J].Am J H ealth syst pharm，2005，62：1247－1260.