李 瑩，楊欣悅，劉 鑫，蘇冠方

（吉林大學白求恩第二醫(yī)院，吉林 長春130041）

植入性虹膜囊腫是繼發(fā)性虹膜囊腫的一種類型，多為穿通性眼外傷、內眼手術的并發(fā)癥。臨床上分為漿液和珍珠樣兩種，其中珍珠樣囊腫發(fā)生率低，多伴有前房睫毛植入[1]。本文報道了1例外傷后不伴有睫毛植入的珍珠樣虹膜囊腫，并對近年來植入性虹膜囊腫的相關研究進行總結。

1 臨床資料

患者女，48歲。因“右眼發(fā)現虹膜腫物2年，增大1年”就診。無眼痛、畏光等癥狀。既往：5年前右眼樹枝刮傷未診治。查體：視力：右眼：0.05，－3.0＝0.15；左眼：0.8，－0.5＝1.0。眼壓：右：9mmHg，左：12mmHg。右眼：結膜無充血水腫，角膜顳下方線樣斑翳，長約2.5mm，前房深，房水清，可見由顳側虹膜游離出的瓷白色腫物（圖1），基底部表面附有變薄虹膜色素及血管，前與角膜粘連，約7mm×5mm大小，遮蓋瞳孔區(qū)3／4，虹膜紋理欠清，晶體未被虹膜囊腫遮擋部分密度增濃，余視不清。UBM檢查：右眼前房深度3.0153mm，前房內可見弱中點狀回聲，房角開放，顳側虹膜可見中低回聲光團，內回聲欠均勻，睫狀體可見滲出。彩超：右眼虹膜表面與前房內可見中等團狀回聲，光團邊界清，光團內未見血流信號。玻璃體少量點狀回聲。臨床診斷：植入性虹膜囊腫－珍珠樣囊腫。行虹膜囊腫切除術，術中見9點位晶體局部受壓凹陷并混濁。病理學檢查：樣本為角化物。術后一周眼壓7－9mmHg，后恢復正常。術后3周復查：原囊腫存在處部分虹膜組織缺失，周邊虹膜萎縮，空腔較前縮小，余檢查同前。后患者未來我院復查。術后7個月，因右眼虹膜腫物再發(fā)1個月來我科就診，查體：視力：右眼：0.12；左眼：1.0。眼壓：右：10mmHg，左：14mmHg。右眼：外眼檢查同前，前房正常深淺，房水清，可見由顳側虹膜原囊腫附著處游離出的瓷白色顆粒及小片狀結晶樣物，囊腫表面附有變薄虹膜色素及血管，前與角膜粘連，約4mm×4mm，虹膜紋理欠清，瞳孔略呈斜橢圓型，約4mm×4mm，晶體混濁，余檢查同前。UBM檢查（圖2）：右眼前房深度為2.9411 mm，房角開放，虹膜平坦，顳側可見中低回聲光團，邊界清，內回聲不均勻，光團內可見強回聲光斑，晶狀體前囊回聲增強，睫狀體可見少量滲出。彩超：右眼虹膜可見中等回聲光團，內回聲欠均勻，表面欠光滑，玻璃體內可見弱中點狀回聲。臨床診斷：植入性虹膜囊腫－珍珠樣囊腫。再次行虹膜囊腫切除、部分虹膜切除、白內障囊內摘除術，術中前房注入粘彈劑探查并松解囊腫壁與周圍虹膜組織粘連，粘連緊密，細針穿刺縮小囊腫體積并切除囊腫及粘連的虹膜組織，摘除混濁晶體，保留晶體后囊。病理結果（圖3）：復層鱗狀上皮伴過度角化，上皮下可見黑色素細胞，另見小塊組織被覆復層鱗狀上皮無角化，上皮下較多淋巴細胞浸潤。術后一周眼壓5－9mmHg，后恢復正常。術后2周行眼外氬氪激光灼燒原囊腫附著處虹膜組織以徹底清除植入的上皮組織。術后1個月復查：視力：右眼：＋11.0／＋0.6c×90＝0.2，左眼：－0.5＝1.0。眼壓：右：11mmHg，左：16mmHg。右眼房水清，瞳孔欠圓，約4×5mm大小，虹膜紋理模糊，晶體后囊膜存在，原囊腫壓迫晶體相應部位后囊混濁，眼底檢查同前。

圖1 眼前節(jié)檢查：于顳側虹膜游離出的瓷白色腫物，基底部附著變薄虹膜色素及血管，前與角膜粘連，約7mm×5mm大小。

圖2 UBM檢查：囊腫呈現珍珠樣囊腫的典型三層反射，囊腔內壁徑向測量1.5mm×3.4mm。

圖3 病理檢查虹膜囊腫囊壁：復層鱗狀上皮伴過度角化，上皮下可見黑色素細胞。（蘇木精伊紅染色，×40）

2 討論

植入性虹膜囊腫是繼發(fā)性虹膜囊腫的一種類型[2]，多為穿通性眼外傷、內眼手術的并發(fā)癥，如：白內障手術、穿透性角膜移植、角膜內皮移植及抗青光眼手術[3，4，5]。Salchow DJ.報道了 Marfan綜合征患者虹膜縫襻晶體植入術后9個月發(fā)現虹膜縫線處虹膜囊腫[6]。亦有學者報道兩例兒童植入性虹膜囊腫，其母親在孕期間所行的非超聲引導下診斷性羊膜穿刺為唯一可能的致病原因[7]。穿通性創(chuàng)口未及時處理、創(chuàng)口對合不良或有虹膜、玻璃體、晶體前囊嵌頓，角膜、結膜上皮可能由此進入前房，侵入前房的上皮組織可沿角膜表面、虹膜表面片狀生長或于虹膜組織同心排列形成囊腫[8]。本文報道患者的眼外傷應該為形成上皮植入性虹膜囊腫的原因。

植入性虹膜囊腫局限于局部虹膜時，患者無任何癥狀。隨著囊腫累及眼內組織范圍增大，可出現角膜內皮失代償、眼壓升高、視力下降、虹膜炎等表現。長期觀察可能發(fā)現囊腫內白色結石狀沉淀物[6，9]。而有角膜內皮移植手術史的患者則以移植物排斥、移位或反復發(fā)生的角膜炎為主要癥狀[10]。增殖能力及炎癥反應較強的小于12歲年齡組患者相對于其他年齡組其上皮播散范圍廣，反應重[11]。我們的病例在術前及術后一周左右眼壓偏低，考慮與囊腫未大范圍影響房角及可能伴發(fā)的睫狀體滲漏有關。

臨床上根據外形及病理特點將植入性虹膜囊腫分為兩種類型：漿液囊腫及珍珠樣囊腫。漿液囊腫較多見，在外傷后數月至數年發(fā)生，囊壁薄而透明，囊腔內充滿淡黃色液體，其囊壁多由萎縮的復層鱗狀上皮組成。囊腔向后隆起時或生長于房角處體積較小時，可見虹膜后方或房角處黑色隆起腫塊，易誤診為黑色素瘤1，可行相關檢查排除。珍珠樣囊腫為孤立的灰白色或淡黃色橢圓形、有光澤的腫瘤樣小體，因其外觀似珍珠得名，常伴有前房睫毛植入[12]，眼瞼表皮或睫毛根部毛囊上皮植入虹膜組織被認為是該類型囊腫形成原因[13]。其囊壁由復層上皮或立方上皮組成，囊內多為角蛋白碎片。本文患者在兩次手術術前檢查及術中探查均未發(fā)現前房或囊腫內睫毛，考慮受傷時可能為單純表皮細胞、細小或殘留毛囊上皮的斷端睫毛植入。UBM因其對囊腫囊壁及囊腔反射狀態(tài)的描述、對囊腫與角膜、房角、晶體間關系的準確判定，已成為術前評估、術后復查主要手段，漿液囊腫的UBM典型表現為圓形或橢圓形薄壁囊腔包繞無回聲囊腔，部分囊腔可觀察到懸浮顆粒，可能為退化剝落的上皮細胞及炎性細胞[14]。珍珠樣虹膜囊腫的UBM表現為虹膜表面圓型或橢圓形的實性回聲，其典型回聲為三層，外層中等反射區(qū)、中層低反射區(qū)、中央高反射核分別與囊壁同心排列的上皮細胞、囊腔內退化的上皮、炎癥細胞和粘液、中央來自變性角化細胞的角蛋白碎片及膽固醇結晶相對應[14，15]，這些在我們的病例中也得到證實。

無癥狀、非進展的限局性囊腫可以暫不采取干預措施，可定期觀察囊腫形狀、體積及顏色的變化，當發(fā)現囊腫進行性增大、出現上文提到的癥狀或避免因囊腫持續(xù)增大引起上述癥狀時需行治療[15，16]。因其病變本身的播散性、易復發(fā)等特點，植入性虹膜囊腫的治療方式選擇一直是眼科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。早期采用注射碘、石碳酸等灼燒囊腫壁的方法因其對眼內其他結構如房角、角膜等的副損傷已經被取代。眼用激光的熱效應及切割效應在植入性虹膜囊腫的治療中得到很好的應用[8]，但囊腫復發(fā)、大的囊腫不能消退、囊腫壁破裂后內容物進入前房甚至引起前房內片狀上皮內生或虹膜表面贅生物等仍是需要考慮的問題[17]。植入性虹膜囊腫的手術方式根據其累及眼內組織的范圍分為細針穿刺吸除，囊腫切除，囊腫及部分虹膜切除，囊腫及虹膜睫狀體切除等，且囊腫切除過程中造成的眼內組織缺損可能需行相關手術修復。對于區(qū)段性切除，包括囊腫附著區(qū)域的角膜、鞏膜、虹膜及睫狀體扁平部，徹底清除植入性上皮的手術方式已有相關報道[18，19，20，21]，但因其術后有可能出現玻璃體積血，低眼壓，白內障等并發(fā)癥及造成眼部組織缺損較大等原因并未得到廣泛應用。理想的手術方式是盡可能地清除植入上皮組織的同時減少對眼內其他組織的損傷、獲得良好預后視力。Ghadeer H采用粘彈劑輔助松解囊腫與前房組織間粘連，成功切除植入性虹膜囊腫[22]。Haller JA在此基礎上采用術中輔助眼內激光灼燒囊壁及虹膜表面囊腫附著處以達到徹底清除有活力的上皮細胞的目的。該研究顯示此方法相對于廣泛切除的手術方式能獲得更好的預后視力，而兩者的囊腫術后復發(fā)率并無明顯區(qū)別[8]。而對于體積較大的囊腫該方法恐怕難以達到完全切除的目的，Moreno LM則輔助細針穿刺囊壁縮小囊腫體積以利于手術操作及囊腫取出，并應用眼外激光徹底清除上皮細胞。作者在文章中指出，眼外激光相比于眼內激光能減少激光能量對角膜內皮的影響且垂直方向的激光能量能更好的被虹膜組織吸收[16]。我們的手術方法與后者相仿，但在順序上先采用了粘彈劑分離，然后細針穿刺囊腫并全部切除，因為在細針穿刺囊壁塌陷前，可沿囊壁走行逐步松解粘連，并可進一步詳細探查囊壁與深部組織如房角、睫狀體、周邊晶狀體等粘連情況，方便操作及術中對囊腫的二次評估，且防止了囊腫內容物流入前房遮擋術野。我們在此過程中發(fā)現，晶體被囊腫擠壓嚴重凹陷，且局部與囊壁緊密相連，故同時行手術摘除變形、晶狀體。

影響植入性虹膜囊腫的預后因素主要包括上皮侵襲范圍及術后上皮殘留情況，前者決定了術后患者眼內組織如角膜內皮、瞳孔、房角及睫狀體等的功能狀態(tài)，后者是囊腫復發(fā)的首要原因。而患者年齡小于12歲，術后并發(fā)癥如青光眼、角膜內皮失代償的發(fā)生可能是植入性虹膜囊腫術后視力不佳的原因[11，23]。

綜上所述，上皮植入性虹膜囊腫是易播散，易復發(fā)，預后差的眼科疾病，及時正確處理眼部創(chuàng)口、眼科手術中規(guī)范操作是減少上皮植入的良好方法。對于已形成虹膜囊腫的病例，應定期觀察，及時采取治療措施避免造成更多的眼部損傷。

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