顧 軍, 吳云江, 范黃新, 王 哲, 包 陽

(1. 江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 揚州, 225001;2. 上海瑞金醫(yī)院 胸心外科, 上海, 200025)

回顧性分析本院2002年4月—2014年4月353例進行冠脈搭橋手術(shù)病例，比較體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)2種術(shù)式的臨床資料，分析評價2種術(shù)式的早期療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

353例冠心病患者分為體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)組及非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB)組。CABG組共168例，男106例，女62例; OPCAB組185例，男115例，女70例。2組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。本研究中無OPCAB中轉(zhuǎn)為CABG病例。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

2組均采用胸骨正中切口。CABG組：給予常規(guī)劑量肝素3 mg/kg, 升主動脈和右心房插管，淺低溫體外循環(huán)，主動脈根部間斷灌注4∶1含血停跳液保護心肌，并經(jīng)靜脈橋灌注，經(jīng)右上肺靜脈放置左心引流管。采用乳內(nèi)動脈、大隱靜脈為血管移植物，心臟停搏下完成所有靶血管的遠端吻合，心臟復跳后鉗夾升主動脈側(cè)壁，完成靜脈橋升主動脈近端吻合。

OPCAB組：給予1～1.5 mg/kg小劑量肝素，以心臟穩(wěn)定器固定靶血管部位周圍的心肌，切開冠狀動脈，使用冠狀動脈內(nèi)分流栓、CO2吹霧器，創(chuàng)造無血手術(shù)野。采用乳內(nèi)動脈、大隱靜脈為血管移植物。一般先采用乳內(nèi)動脈與左前降支吻合，其余靶血管使用大隱靜脈吻合，吻合口在2 個以上時采用序貫式吻合。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理, 計量資料以均數(shù)±標準差表示, 組間比較采用t檢驗或秩和檢驗, 計數(shù)資料采用χ2檢驗, 檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

OPCAB組在手術(shù)時間、輸血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后血管活性藥物支持時間、ICU停留時間、住院費用、住院時間方面均明顯少于CABG組, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術(shù)后資料對比[n(%)]

*P<0.05。

3 討 論

體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)是外科治療冠心病的有效手段，長期廣泛應用于臨床，取得了良好的短、長期療效。但隨著對心肌缺血再灌注損傷和體外循環(huán)機體損傷的不斷認識，愈來愈多的單位開展了非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)以避免心臟停搏和體外循環(huán)所引起的各種并發(fā)癥，減少手術(shù)死亡。不停跳搭橋手術(shù)占總冠狀動脈手術(shù)的比例，各中心從20%～90%[1]。隨著OPCAB的發(fā)展，學者們開始關(guān)注心臟跳動下血管吻合質(zhì)量能否保證、遠期通暢率是否穩(wěn)定、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及遠期生存率是否優(yōu)于CABG 等問題，并對此進行了研究，其結(jié)果不一，尚有爭議。Brewer R等[2]認為，總體上OPCAB并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，包括紅細胞輸注量、中風、ICU停留時間、氣管插管時間、出血再手術(shù)及住院時間，而在腎功能不全、切口感染、30 d再住院率及死亡率上無顯著差別。Sá等[3]薈萃分析了13 524例冠狀動脈旁路移植術(shù)患者發(fā)現(xiàn): OPCAB術(shù)后中風發(fā)生率降低了20.7%, 而死亡率、心肌梗死發(fā)生率無差別。趙巖等[4]對國內(nèi)行OPCAB的1 392病例、CABG1 252例進行了Meta分析，結(jié)果顯示：OPCAB組的手術(shù)效果優(yōu)于CABG組，OPCAB組在ICU時間、呼吸機輔助時間、住院時間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后并發(fā)癥上都明顯低于CABG組，但在移植血管數(shù)上低于CABG組(P<0.05)。而Mller等[5]系統(tǒng)評價了CABG 和OPCAB在缺血性心臟病中運用發(fā)現(xiàn)：在并發(fā)癥發(fā)生率、中風、心肌梗死等方面，OPCAB并不具有明顯優(yōu)勢，相反在長期生存率、心臟停搏方面，CABG優(yōu)于OPCAB。故根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)作者認為：CABG仍為目前缺血性心臟病首選手術(shù)方法，但對有主動脈插管和心肺轉(zhuǎn)流禁忌證的患者，可采用OPCAB。本研究表明，OPCAB組在手術(shù)時間、輸血量、血管活性藥支持時間、術(shù)后24 h引流量上都明顯低于CABG組(P<0.05)。這是由于OPCAB不需建立體外循環(huán)(CPB)，無心臟停搏和復跳過程，縮短了手術(shù)時間，也減輕了全身性炎癥反應以及與體外循環(huán)相關(guān)的凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂，圍術(shù)期對凝血與纖溶功能的影響小，從而減少了術(shù)后出血和體異輸血。心臟停搏后心肌缺血缺氧，以無氧代謝為主，消耗大量的高能磷酸鹽，同時使糖原消失，線粒體腫脹破裂，以致心肌水腫，細胞內(nèi)酸中毒等。復跳后產(chǎn)生大量的氧自由基引起缺血-再灌注損傷，可出現(xiàn)嚴重的心肌損害，影響術(shù)后心功能的恢復[6]。OPCAB手術(shù)避免了CPB, 最大程度減少了對心功能的影響，因而需要血管活性藥物支持時間也相應減少。本研究還表明, OPCAB并不增加術(shù)后心肌梗死、低心排、腦梗死、腎功能不全及圍術(shù)期死亡率，故得出OPCAB的早期療效優(yōu)于CABG，但其長期效果仍有待于進一步臨床研究。雖然OPCAB術(shù)后早期有上述諸多優(yōu)點，但仍不能替代傳統(tǒng)的CABG, 需嚴格掌握適應證。結(jié)合文獻[4, 7]，OPCAB最大受益者為對體外循環(huán)有高危風險的重癥病人，包括高齡患者、腎功能不全或衰竭、慢性阻塞性肺疾病、主動脈鈣化、彌漫性腦血管或周圍血管疾病，嚴重左心室功能不全、前降支再狹窄需要再次手術(shù)等，在OPCAB中搬動心臟顯露待吻合血管時，造成不可逆血壓下降、嚴重心律失常者，常需中轉(zhuǎn)為CABG。合并有室壁瘤切除、瓣膜置換術(shù)等其他心臟手術(shù)者仍需行CABG。

[1] Rastan AJ, Walther T, Falk V, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting. State of the art 2006 and results in comparison with conventional coronary artery bypass strategies[J]. Herz. 2006, 31(5): 384.

[2] Brewer R, Theurer P F, Cogan C M, et al. Morbidity but not mortality is decreased after off-pump coronary artery bypass surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2014, 97(3): 831.

[3] Sá M P, Ferraz P E, Escobar R R. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery: meta-analysis and meta-regression of 13,524 patients from randomized trials [J]. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012, 27(4): 631.

[4] 趙巖, 潘軍, 王東進. 體外與非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)對照研究的Meta分析[J]. 中國組織工程研究與臨床康復, 2011, 14(31): 5773.

[5] Meller C H, Penninga L, Wetterslev J. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, (3): CD007224.

[6] Puskas J D, Williams W H. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial[J]. JAM A, 2004, 291(15): 1841.

[7] 庾華東, 陶涼, 陳緒發(fā). 非體外循環(huán)與常規(guī)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療重癥冠心病的對比分析[J]. 心血管康復醫(yī)學雜志, 2009, 18(5): 460.