張巖波，段志光，王斌全，鄭建中，姜 峰 (山西醫(yī)科大學(xué)教育研究與評(píng)估中心， 太原 0000;山西醫(yī)科大學(xué);山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院; 通訊作者)

提高人才培養(yǎng)質(zhì)量是加強(qiáng)教育工作的核心，《國家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020年)》特別強(qiáng)調(diào)高等教育的重點(diǎn)應(yīng)放在提高質(zhì)量上來，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的核心要求則是具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生崗位勝任力。近年來，高校辦學(xué)規(guī)模擴(kuò)大和升格轉(zhuǎn)型發(fā)展帶來的內(nèi)涵建設(shè)與規(guī)模擴(kuò)張之間的不適應(yīng)，以及山西區(qū)域衛(wèi)生需求變化和醫(yī)療服務(wù)法制化、規(guī)范化趨勢(shì)，都要求學(xué)校培養(yǎng)具有崗位勝任力的醫(yī)學(xué)人才。學(xué)校因時(shí)而變，多措并舉，提出并實(shí)踐了以從職業(yè)生涯規(guī)劃到職業(yè)精神養(yǎng)成、從基礎(chǔ)知識(shí)到臨床專業(yè)知識(shí)、從一般能力到臨床實(shí)踐能力的系統(tǒng)性素質(zhì)教育為支撐的臨床勝任力培養(yǎng)模式。

1 形成背景

1．1 臨床醫(yī)師的職業(yè)勝任力 勝任力(Competency)最早由哈佛大學(xué)David McClelland于1973年正式提出，它可以是動(dòng)機(jī)、特質(zhì)、自我形象、態(tài)度或價(jià)值觀、某領(lǐng)域知識(shí)、認(rèn)知或行為技能等能顯著區(qū)分優(yōu)秀與一般績(jī)效的個(gè)體特征，之后特征結(jié)構(gòu)、特征模型與實(shí)施方法逐步得以完善。之后，以“勝任力為基礎(chǔ)”的醫(yī)學(xué)教育開始在歐美等國得到廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)80年代，加拿大醫(yī)生執(zhí)照委員會(huì)基于對(duì)醫(yī)生勝任特征，制定了對(duì)醫(yī)生技能和能力進(jìn)行評(píng)估的測(cè)評(píng)和培訓(xùn)體系，建立了評(píng)估體系和教育計(jì)劃。至此，國外臨床醫(yī)師職業(yè)勝任力研究經(jīng)歷了發(fā)展和完善的過程。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能為主，呈現(xiàn)一種“孤島局面”，在2010年《柳葉刀》(LANCET)的一篇“關(guān)于面向新世紀(jì)的衛(wèi)生人才醫(yī)學(xué)教育改革”的論著中提出“跨專業(yè)教育”［1］，這種教育模式應(yīng)在醫(yī)學(xué)教育中得到足夠的體現(xiàn)。

1．2 研究背景 山西醫(yī)科大學(xué)作為地方醫(yī)學(xué)院校，在全國醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)方面具有一定的代表性，即學(xué)校既要向國家輸送高級(jí)專門人才，又要服務(wù)于區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，為城鄉(xiāng)培養(yǎng)一大批實(shí)用型的醫(yī)學(xué)人才。自2002年起，學(xué)校開始探索地方醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)模式的改革，采取了一些措施。2006年，教育部第一輪本科教學(xué)工作水平評(píng)估取得優(yōu)秀之后，深刻認(rèn)識(shí)到當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育普遍存在醫(yī)學(xué)生職業(yè)勝任力的研究與實(shí)踐不足;當(dāng)今醫(yī)學(xué)不缺少科學(xué)技術(shù)，獨(dú)缺人文關(guān)懷;醫(yī)學(xué)技術(shù)只有與醫(yī)學(xué)人文有機(jī)結(jié)合，才能最終成就醫(yī)學(xué)。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育國際化趨勢(shì)，系統(tǒng)深化本科人才培養(yǎng)模式，于2009年啟動(dòng)了新一輪教育教學(xué)改革，進(jìn)行了一系列實(shí)踐。適應(yīng)社會(huì)需求的臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)勝任力培養(yǎng)模式研究與實(shí)踐即為其中的一個(gè)重點(diǎn)。

2 改革思路

2．1 勝任力特征與模型研究 職業(yè)勝任力的培養(yǎng)既要有理論依據(jù)，又要符合區(qū)域社會(huì)發(fā)展需求;既要有特征模型或理論框架，又要有具體的可操作性;既要面面俱到，又要有改革的重點(diǎn)。因此，學(xué)校在論證分析過程中，采取循序漸進(jìn)的過程。其理論依據(jù)為中國醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)與全球醫(yī)學(xué)教育基本要求(GMER)60條:職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為與倫理、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、交流與溝通技能、臨床技能、群體健康與衛(wèi)生系統(tǒng)、信息管理、批判性思維和研究。模型則以主題的方式詮釋文本所蘊(yùn)含的深層含義，將表征的有意義的描述推斷出準(zhǔn)確意義的特征，建立勝任力特征模型。

2．2 實(shí)施步驟 先依據(jù)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)分解提取勝任力特征，后建立理論框架;而后結(jié)合區(qū)域社會(huì)發(fā)展實(shí)際，從醫(yī)師角度開展實(shí)證研究，印證醫(yī)學(xué)生職業(yè)勝任力培養(yǎng)模式。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)當(dāng)前臨床類專業(yè)學(xué)生職業(yè)勝任力的薄弱環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)交叉融合的模塊，形成具有可操作性的職業(yè)勝任力培養(yǎng)體系。項(xiàng)目實(shí)施過程中，邊總結(jié)，邊完善。

2．3 階段性工作 一是根據(jù)山西醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生質(zhì)量跟蹤調(diào)查結(jié)果，對(duì)畢業(yè)生知識(shí)能力結(jié)構(gòu)、文化道德素質(zhì)、工作狀況、用人單位對(duì)學(xué)校人才培養(yǎng)的意見進(jìn)行分析;二是對(duì)學(xué)校前期開展的山西省四區(qū)一縣(太原市迎澤、杏花嶺、尖草坪、萬柏林區(qū)和婁煩縣)的衛(wèi)生需求調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行了再分析，了解了城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)人才的需求和居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望要求［2］;三是針對(duì)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，開展了醫(yī)師職業(yè)勝任力實(shí)證研究，采用主題分析法和內(nèi)容分析法相結(jié)合，從山西省各級(jí)醫(yī)院抽樣對(duì)醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，研究認(rèn)為職業(yè)勝任力特征應(yīng)包括人際關(guān)系能力、專業(yè)基本素質(zhì)、職業(yè)發(fā)展能力、個(gè)人發(fā)展能力、心理特質(zhì)五大類，并對(duì)每類進(jìn)行了詮釋［3］，佐證了本項(xiàng)目的構(gòu)想;三是對(duì)照醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合勝任力特征與模型，構(gòu)建了知識(shí)課程體系、能力培養(yǎng)體系和素質(zhì)教育體系［4］，并從中凝練提取了職業(yè)勝任力培養(yǎng)的重點(diǎn)。

通過以上過程，職業(yè)勝任力培養(yǎng)改革思路逐漸明晰，并且得以推廣應(yīng)用，概括為:以職業(yè)精神為先導(dǎo)，構(gòu)建系統(tǒng)性素質(zhì)教育體系，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng);以橋梁課程建設(shè)為紐帶，提高醫(yī)學(xué)生知識(shí)轉(zhuǎn)化能力;以四項(xiàng)訓(xùn)練為重點(diǎn)，提升臨床醫(yī)學(xué)生綜合技能。三者相輔相成，相互依托，相互交叉融合，構(gòu)成了“三維多元化職業(yè)勝任力”培養(yǎng)體系。

3 改革措施與成效

職業(yè)勝任力的培養(yǎng)貫穿教育始終，既要面面俱到，又要有工作重點(diǎn)，經(jīng)過幾年的研究與實(shí)踐，在醫(yī)學(xué)教育中凸顯成效。

3．1 五種措施并舉，深化系統(tǒng)性素質(zhì)養(yǎng)成 當(dāng)今醫(yī)學(xué)不缺少科學(xué)技術(shù)，獨(dú)缺人文關(guān)懷。醫(yī)學(xué)技術(shù)只有與醫(yī)學(xué)人文有機(jī)結(jié)合，才能最終成就醫(yī)學(xué)。只有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文和社會(huì)素質(zhì)的教育培養(yǎng)，人文社會(huì)科學(xué)的要素才能真正融入醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)領(lǐng)域，而且這種素質(zhì)教育需要系統(tǒng)性地進(jìn)行，貫穿醫(yī)學(xué)教育的全過程。學(xué)校在教育改革中始終將醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)養(yǎng)成作為改革重點(diǎn)，經(jīng)過多年積累，形成了具有自身特色的系統(tǒng)性素質(zhì)教育體系。

①開展大學(xué)新生適應(yīng)性教育。主編出版國內(nèi)首部《大學(xué)新生適應(yīng)教育概論》教材，在2002級(jí)試用，2003和2004級(jí)正式使用，必修課和選修課相結(jié)合，全員進(jìn)行職業(yè)生涯規(guī)劃教育。

②實(shí)施預(yù)防、教育、咨詢、治療四位一體大學(xué)生心理健康教育。成立心理健康中心，專兼隊(duì)伍結(jié)合，大一、大二側(cè)重自我成長(zhǎng)訓(xùn)練，大三、大四側(cè)重醫(yī)學(xué)心理與醫(yī)患關(guān)系教育，大四、大五側(cè)重職業(yè)心理適應(yīng)教育，培養(yǎng)應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)這個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力職業(yè)的心理調(diào)節(jié)策略，成為山西省首家示范中心，近10多年無一起惡性事件發(fā)生。

③依托山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心及山西省高等學(xué)校人文社科重點(diǎn)研究基地，舉辦三屆醫(yī)學(xué)人文周。以走進(jìn)醫(yī)學(xué)人文、重新審視醫(yī)學(xué)為主題，設(shè)置醫(yī)學(xué)人文論壇、影展、畫展、對(duì)話、征文等版塊，國內(nèi)多數(shù)知名醫(yī)學(xué)人文專家和校內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)專家到場(chǎng)，8 000余名學(xué)生參與，匯編成果5冊(cè)，選錄征文200多篇，喚醒了醫(yī)學(xué)人文意識(shí)，深化了醫(yī)學(xué)人文認(rèn)知，強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)人文自覺，推進(jìn)了醫(yī)學(xué)人文發(fā)展。

④設(shè)立大學(xué)生創(chuàng)新項(xiàng)目。自2004年起，每年評(píng)審一次，截止2011年，共投入361．05萬元，已立項(xiàng)979個(gè)，參與學(xué)生8 117人，參與教師3 000多人次，共發(fā)表學(xué)術(shù)論文400余篇，獲獎(jiǎng)46項(xiàng)。其中獲第七屆“挑戰(zhàn)杯”銀獎(jiǎng)，創(chuàng)山西歷史最好成績(jī)，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生創(chuàng)新熱情，激發(fā)了創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)了創(chuàng)新思維和能力。

⑤開展“綠色通道”導(dǎo)診活動(dòng)。自1998級(jí)開始，臨床醫(yī)學(xué)生和護(hù)理專業(yè)學(xué)生從二年級(jí)起，利用課余時(shí)間，有組織的到醫(yī)院急診室導(dǎo)診，要求書寫日記，其中生動(dòng)感人的導(dǎo)診故事精品已結(jié)集為《真誠與感動(dòng)－醫(yī)學(xué)生導(dǎo)診隨記》正式出版。

3．2 搭建三座橋梁，提升知識(shí)轉(zhuǎn)化能力 經(jīng)過多年的教學(xué)實(shí)踐，我校構(gòu)建橋梁課程，架設(shè)了從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課到臨床專業(yè)課的橋梁，從臨床技能升華為綜合能力的橋梁，從臨床醫(yī)學(xué)生成為職業(yè)醫(yī)師的橋梁，形成了具有特色的教學(xué)理論和實(shí)踐教學(xué)方法。

①從基礎(chǔ)到臨床的過渡課程整合。根據(jù)“加強(qiáng)基礎(chǔ)，培養(yǎng)能力，注重素質(zhì)和發(fā)展個(gè)性”的原則，將課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理整合。

②在實(shí)施過程中構(gòu)建橋梁課程并據(jù)其特點(diǎn)，以單項(xiàng)能力培養(yǎng)為基礎(chǔ)向綜合能力培養(yǎng)轉(zhuǎn)變，以培養(yǎng)臨床醫(yī)師應(yīng)具備的技能、人文關(guān)懷和團(tuán)隊(duì)精神為目標(biāo)，以培養(yǎng)學(xué)生的綜合實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力為根本，以改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式、教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容為重點(diǎn)，逐步形成了一系列相對(duì)完整并具有鮮明特色的橋梁課程教學(xué)理論和實(shí)踐教學(xué)方法。

③按照課程設(shè)置要求，目前已開設(shè)的實(shí)踐/實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目達(dá)60余項(xiàng)，涉及到的學(xué)科包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、麻醉學(xué)、影像學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、危重病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、眼科學(xué)、護(hù)理學(xué)等。涵蓋臨床基本技能和各?？萍寄軐?shí)驗(yàn)室，構(gòu)建了從“理論指導(dǎo)—模擬教學(xué)—?jiǎng)游飳?shí)訓(xùn)—強(qiáng)化模擬—臨床體驗(yàn)”一體化實(shí)踐教學(xué)橋梁課程體系。

④創(chuàng)建了臨床實(shí)訓(xùn)中心(模擬醫(yī)院)，構(gòu)建技能訓(xùn)練模塊，開展醫(yī)學(xué)模擬教育。臨床教學(xué)模擬醫(yī)院以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，提高臨床操作能力為目的，融入職業(yè)素質(zhì)訓(xùn)練，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生綜合能力培養(yǎng)，推廣醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)教育理念，最終使學(xué)生逐步完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課向臨床實(shí)踐、單向技能向綜合能力、模式化思維向集成創(chuàng)新思維、臨床醫(yī)學(xué)生向職業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)換［5］。

3．3 強(qiáng)化四項(xiàng)訓(xùn)練，提升學(xué)生綜合技能 在2011年第二屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽上，山西醫(yī)科大學(xué)榮獲一等獎(jiǎng)，也是一等獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)單位中兩個(gè)地方醫(yī)學(xué)院校之一;2012年，獲得華北賽區(qū)第一名;之后在2013年再獲殊榮，繼續(xù)斬獲全國一等獎(jiǎng)，成為目前三次參加、兩獲全國總決賽一等獎(jiǎng)的唯一地方院校。成績(jī)的獲得與學(xué)校對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)勝任力能力培養(yǎng)的重視和體系的構(gòu)建不無關(guān)系。

當(dāng)前，社會(huì)對(duì)健康衛(wèi)生服務(wù)需求日益提升，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)和中國醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的推出，要求醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)越來越注重學(xué)生臨床思維能力、臨床操作能力、社會(huì)服務(wù)能力以及職業(yè)素質(zhì)的訓(xùn)練［6］。學(xué)校在職業(yè)勝任力培養(yǎng)中，將臨床技能訓(xùn)練、社區(qū)與基層實(shí)踐、專業(yè)生產(chǎn)實(shí)習(xí)與社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)等環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生專業(yè)實(shí)踐與服務(wù)能力，使醫(yī)學(xué)生盡快適應(yīng)向職業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)換。以臨床技能訓(xùn)練為例，學(xué)校建設(shè)了功能齊全的綜合性臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，是目前國內(nèi)建設(shè)較早的設(shè)備全面、功能較為完善的醫(yī)學(xué)模擬中心，并已具有一定模擬醫(yī)院特點(diǎn)，入選國內(nèi)19家之一的臨床技能類國家級(jí)示范實(shí)驗(yàn)室，為山西省執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試中心。學(xué)校臨床技能實(shí)訓(xùn)中心除承擔(dān)專業(yè)學(xué)習(xí)階段的臨床技能訓(xùn)練外，每年還定期組織兩期“標(biāo)準(zhǔn)化病人”和“心肺復(fù)蘇”等培訓(xùn)班。以臨床專業(yè)為主，從低年級(jí)學(xué)生開始，同時(shí)吸納非臨床專業(yè)學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練，每年培訓(xùn)近500人次，可見臨床技能大賽的獲獎(jiǎng)得益于全面培訓(xùn)和層層遴選的基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)勝任力培養(yǎng)要求既要形成培養(yǎng)體系，又要重點(diǎn)突出;既要符合當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念和時(shí)代發(fā)展，又要結(jié)合社會(huì)需求和地區(qū)實(shí)際，使之具有可推廣性和借鑒性。本研究依據(jù)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，緊密結(jié)合區(qū)域社會(huì)需求對(duì)衛(wèi)生人才的雙向需求，以職業(yè)勝任力的特征為切入點(diǎn)，進(jìn)行模塊化設(shè)置。

項(xiàng)目實(shí)施后，對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，采用客觀結(jié)構(gòu)化考試(OSCE)進(jìn)行調(diào)查顯示:系統(tǒng)的訓(xùn)練使學(xué)生的各項(xiàng)綜合技能得到普遍提高，學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容與課程設(shè)置非常滿意，不僅領(lǐng)悟到醫(yī)學(xué)事業(yè)的艱辛和神圣，也促進(jìn)了學(xué)員臨床技能、醫(yī)患溝通和交流技能的綜合提高。

項(xiàng)目實(shí)施以來，除面向臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)外，對(duì)本校其他有關(guān)專業(yè)以及本碩連讀生和住院醫(yī)師培養(yǎng)起到一定的輻射作用，在進(jìn)行臨床技能教學(xué)和規(guī)范化培訓(xùn)，強(qiáng)化臨床思維能力和實(shí)踐技能培養(yǎng)方面，產(chǎn)生了良好的效果，在山西區(qū)域乃至全國醫(yī)學(xué)院校中起到了示范作用。

［1］ Frenk J，Chen L，Zulfiqar A，et al．Health professionals for a new centrury:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world［J］．Lancet，2010，376(9756):1923 －1958．

［2］ 韓穎，張澤，鄭建中．從農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求看新農(nóng)合制度的設(shè)計(jì)［J］．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(8):587 －590．

［3］ 陳亮，師新宇．醫(yī)師勝任特征探討［J］．衛(wèi)生軟科學(xué)，2013，27(10):595－597．

［4］ 張巖波，段志光，程牛亮，等．對(duì)照醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)與素質(zhì)教育體系［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(1):19－21．

［5］ 郭政，程牛亮，王斌全，等．以臨床教學(xué)模擬醫(yī)院為平臺(tái)實(shí)施全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求［J］．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6(9):625－629．

［6］ 楊霞，王淑麗，周蕓，等．醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)與素質(zhì)教育［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2009，11(3):284－285．