林 江，齊 峰，王夢溪，畢良佳，劉 旭 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院口腔科， 哈爾濱 150001; 通訊作者)

醫(yī)學(xué)教育長期以來一直沿用傳統(tǒng)的標準化測驗，即通過學(xué)生對大量結(jié)構(gòu)化的情景的反應(yīng)，進行單向的絕對評價，以了解學(xué)生掌握的知識和形成的能力。但現(xiàn)實生活是非結(jié)構(gòu)化的，特別是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其本身是一門以人為研究對象又直接作用于人的特殊學(xué)科，診療活動不僅是理性思維過程，也是“醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護、醫(yī)患”的人文互動行為。所以，在醫(yī)學(xué)教育過程中采用非結(jié)構(gòu)化的任務(wù)并進行相應(yīng)的教學(xué)評價就尤為重要。20世紀90年代以來，世界各國教育改革運動此起彼伏，針對非結(jié)構(gòu)化情景，以PBL教學(xué)、標準化病人、案例討論為代表教學(xué)方法開始興起，但如何對非結(jié)構(gòu)化教學(xué)效果進行評價仍然是該類教學(xué)方法廣泛推廣的難點所在。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中多元化評價在理論上雖已論證了其可行性［1，2］，但在實踐上應(yīng)用尚處于探索階段，僅涉獵于醫(yī)學(xué)實驗課程教學(xué)和醫(yī)學(xué)英語教學(xué)［3-5］，國內(nèi)外均尚未應(yīng)用于臨床教學(xué)。

口腔醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)整體教學(xué)環(huán)節(jié)的一個重要組成部分，關(guān)系著口腔臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量、醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的提高。隨著教學(xué)改革的深入，如何把理論教學(xué)與實踐教學(xué)有機結(jié)合，使臨床課程實踐化已成為一種重要形式。長期以來，我國的口腔醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)一直沿襲著傳統(tǒng)的學(xué)科模式。在教學(xué)內(nèi)容上，以口腔分支學(xué)科為單位組織教學(xué)，各學(xué)科多注重自身專業(yè)知識的完整性和系統(tǒng)性，其實踐教學(xué)內(nèi)容以單純地驗證學(xué)科理論為主要目的，學(xué)科間缺少交叉融合，且存在不必要的低水平重復(fù)。同時，口腔醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)得不到及時補充和應(yīng)用，綜合設(shè)計性實踐十分缺乏。在教學(xué)方法上，以講授式、示教式為主，學(xué)生被動記憶模仿。在教學(xué)管理上，按照學(xué)科或教研室的模式管理，實習(xí)設(shè)備重復(fù)購置，利用率較低，浪費了有限的教學(xué)資源。另外，實踐教學(xué)的師資隊伍在數(shù)量、結(jié)構(gòu)和質(zhì)量上也存在著明顯的不足。這種狀況大大制約了口腔臨床教學(xué)的發(fā)展，影響了教學(xué)質(zhì)量的提高。由于學(xué)科模式的影響，教學(xué)的重心完全放在理論課的教學(xué)上，建立的各種評價指標及評價方式主要針對理論教學(xué)，針對實踐教學(xué)的評價缺少標準、方法單一。教學(xué)效果評價的依據(jù)主要是理論成績、實習(xí)出勤率等，反映不出學(xué)生的實踐能力、醫(yī)患溝通能力和綜合判斷性思維能力。因此，改革現(xiàn)行的臨床實踐評價方法，探索新的實習(xí)課程的教學(xué)及效果評價模式，對保障實踐教學(xué)課程化的改革是非常必要的。

1 研究對象與方法

1．1 實驗對象 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)08級口腔專升本學(xué)生(48人)、09級口腔專升本學(xué)生(36人)、09級預(yù)防本科(54人)、08級臨床本科(63人)。

1．2 教學(xué)內(nèi)容設(shè)計 《口腔醫(yī)學(xué)》(預(yù)防本科、臨床本科教材)口腔內(nèi)科部分、《牙體牙髓病學(xué)》(口腔專升本教材)在156學(xué)時教學(xué)中根據(jù)非結(jié)構(gòu)化教學(xué)需要進行課程整合，理論學(xué)習(xí)與臨床實踐相穿插融合，分別采用角色扮演、病例分析、標準化病人(SP)等形式導(dǎo)課，進行小組分析討論，課堂評價。

1．3 多元化評價的實現(xiàn)

1．3.1 學(xué)生綜合成績多元化評價體系 ①學(xué)生口腔診查互檢。學(xué)生分兩組，按大綱標準組間互檢，并進行教師及學(xué)生組間評分。②角色扮演、SP情境模擬、PBL教學(xué)。設(shè)計量表，采取學(xué)生組間評價和教師評價針對包括醫(yī)患溝通能力、口腔檢查、無菌操作、診斷、治療設(shè)計等進行全面評價。③臨床操作實踐技能考核。選擇合適的臨床患者進行接診，對口腔常見疾病進行治療處置。根據(jù)實踐操作分級評分，并由非帶教教師、教學(xué)督導(dǎo)對考核評價。④帶教教師根據(jù)學(xué)生出勤情況、醫(yī)德表現(xiàn)進行給分。五部分成績各占25%量化得分。

1．3.2 學(xué)生對多元化評價體系的評價 設(shè)計量表，學(xué)生對于多元化評價進行打分，量表設(shè)計包括:多元化評價較傳統(tǒng)考試的優(yōu)勢;多元化評價對臨床技能的提高作用;多元化評價對醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng);多元化評價中帶教教師的作用;多元化評價對臨床整體觀念和決策性思維的培養(yǎng);多元化評估的不足之處等。

1．3.3 教師間評價及教師督導(dǎo)評價 通過聽課教師與督導(dǎo)對多元化評價體系及相應(yīng)的課堂調(diào)整進行評價，設(shè)計量表，包括:在教學(xué)中臨床帶教教師實踐組織效果;學(xué)生對多元化評價體系的配合度;多元化教學(xué)中知識點的強化和培訓(xùn)效果;評價的客觀性等。

1．3.4 帶教教師評價 包括多元化教學(xué)中所遇到的難點;學(xué)生量表的補充與調(diào)整;多元化評價對學(xué)生綜合素質(zhì)提高程度;多元化教學(xué)評價較傳統(tǒng)教學(xué)評價的優(yōu)勢等。

1．4 統(tǒng)計分析 對各量表采用經(jīng)典統(tǒng)計學(xué)分析與模糊綜合評價相結(jié)合的方法分析量表數(shù)據(jù)，多元化評價體系本身進行評價。

2 結(jié)果

通過學(xué)生自評、教師評價量化形成學(xué)生成績，通過學(xué)生對教師的評價、教師間評價對教學(xué)效果量化形成教師授課評估，通過學(xué)生和教師評價對多元化評價體系進行評價，結(jié)果見表1和表2。

表1 學(xué)生自評學(xué)習(xí)質(zhì)量 (%)

3 討論

3．1 多元化評價 教育評價在當(dāng)今世界教育領(lǐng)域中，同教育基礎(chǔ)理論和教育發(fā)展一起，被譽為三大研究課題。現(xiàn)代教育評價的根本目的是促進學(xué)生的發(fā)展，現(xiàn)代教育評價觀突顯教育評價的發(fā)展性功能，強調(diào)評價主體的互動和參與、評價內(nèi)容與方式的多元化以及評價過程的動態(tài)發(fā)展等［6］。傳統(tǒng)標準化測驗的理論基礎(chǔ)是聯(lián)結(jié)主義，它是通過學(xué)生對大量結(jié)構(gòu)化的情景的反應(yīng)，來了解其掌握的知識和形成的能力，但卻無法考察學(xué)生在動態(tài)的、真實的背景中會如何應(yīng)用知識，也沒有給出我們所需要的學(xué)生學(xué)習(xí)的信息和反饋。現(xiàn)實生活是非結(jié)構(gòu)化的，特別是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)本身是一門以人為研究對象又直接作用于人的特殊學(xué)科，診療活動是不僅是理性思維過程，也是“醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護、醫(yī)患”的人文互動行為，沒有標準的ABC讓我們選擇。所以，醫(yī)學(xué)教育的最終目的不僅要讓學(xué)生成為一個主動的探索者和學(xué)習(xí)者，一個訓(xùn)練有素的思考者，還要成為一名有獨立決策能力和實踐能力的醫(yī)生，因此，在醫(yī)學(xué)教育過程中采用非結(jié)構(gòu)化的任務(wù)對進行教學(xué)評價尤為重要。多元化學(xué)生評價的改革在美國、英國等許多國家開始興起，多元化學(xué)生評價不單純采用標準化測驗，而是采用多種途徑，在非結(jié)構(gòu)化的情景中評價學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果的一系列評價方法，是建構(gòu)主義理論和加德納的多元智力理論在教育評價上的反映。

表2 學(xué)生對教師評價 (%)

本研究中多元化評價方法如下:①設(shè)定多元化評價主體:強調(diào)自評、他評與互評(包括生生、師生間的相互評價)。②進行多元化評價維度:在評價中采取多維方式(如診療觀念、溝通能力、病例書寫能力、整體設(shè)計思維等)對學(xué)生進行綜合評價，全面衡量口腔醫(yī)生素質(zhì)。鼓勵獨創(chuàng)精神，注重“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”“醫(yī)患溝通”“臨床決策性思維”的培養(yǎng)。③設(shè)定多元化評價尺度:進行絕對評價、相對評價和個體內(nèi)差異評價。其一，將學(xué)生自身作為參照點，將評價對象的現(xiàn)在與過去進行比較，或者將評價對象的若干側(cè)面進行比較。其二，靈活地運用絕對評價法，把評價對象與客觀標準進行比較，評價每一個學(xué)生，使每個學(xué)生可以明確與客觀標準的差距這段介紹建議方法或者結(jié)果部分，沒必要在討論中再次提及方法。

3．2 醫(yī)學(xué)中多元代評價的應(yīng)用 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中多元化評價在理論上雖已論證了其可行性［1，2］，但在實踐上應(yīng)用尚處于探索階段，僅涉獵醫(yī)學(xué)實驗課程教學(xué)和醫(yī)學(xué)英語教學(xué)［3－5］，國內(nèi)外均尚未應(yīng)用于臨床教學(xué)中。我國口腔臨床教學(xué)相對于其他專業(yè)指定性強，口腔臨床知識與其他學(xué)科知識交聯(lián)范圍甚廣，醫(yī)患關(guān)系更具有特殊性和長期性的特點，多元化評價本身與其他體系相比層面較深，評價范圍更廣泛，特別適于專業(yè)教改實踐，符合口腔臨床帶教實際情況，有利于培養(yǎng)綜合性人才、構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系。我們一直在強調(diào)多元化評價的重要性，但是可行性和有效性沒有通過本實驗進行論述，更應(yīng)該通過本實驗得到的結(jié)果和結(jié)論展開論述．前言部分強調(diào)改革的必要性和重要性，討論就應(yīng)該重點提及我們的實驗或者調(diào)查證明了這一點，我們的結(jié)論和其他研究是相符合的。

3．3 對多元化評價體系的評價 教學(xué)過程與教學(xué)評價是互動的統(tǒng)一體，二者相互促進才能協(xié)調(diào)發(fā)展。傳統(tǒng)的教學(xué)評價由于其自身缺陷(如:絕對性、單向性、滯后性)限制了教學(xué)評價對教學(xué)方式方式的反饋作用，與“學(xué)生主體”背道而馳。多元化評價強調(diào)信息及時反饋和雙向激勵機制。建立多渠道的信息反饋機制，既包含是自上而下的教師評價、自下而上的學(xué)生評價也有同維度的學(xué)生互評和教師互評，充分發(fā)揮了非結(jié)構(gòu)化教學(xué)的優(yōu)勢，有效地促進教與學(xué)雙方的互動相長和正向激勵。

當(dāng)前世界課程評價中一個很重要的趨勢就是定量評價與定性評價的結(jié)合。量化評價方法有其客觀性的一面，但其局限性也是很明顯的，因為有許多因素是暫時還無法進行準確定量的。質(zhì)化評價方法在很大程度上能進行整體性評價，從而給學(xué)生以彈性化、人性化的發(fā)展空間。但這種評價方法對評價者的要求相當(dāng)高，同時由于其主觀性較強，所以其效度受到一定的影響。因此，在當(dāng)前的課程評價實踐中，人們趨向于把質(zhì)化評價方法作為量化評價的指導(dǎo)，同時把量化評價結(jié)果又作為質(zhì)化結(jié)論的基礎(chǔ)，這樣有利于二者取長補短，更好地發(fā)揮各自的優(yōu)勢。針對“生物－心理－社會”的醫(yī)學(xué)教育模式，在口腔課程的具體評價中，采用累加評價方法。學(xué)生通過實習(xí)總結(jié)和SP評價、仿頭?；静僮骺荚u、教師評價、自我評價、病例分析等多種方法評價，設(shè)計了以實踐能力為核心的多元化評價辦法，將學(xué)生實驗?zāi)芰Ψ纸鉃椴僮髂芰Α⒈磉_溝通能力、判斷能力和科學(xué)素養(yǎng)4個指標，主要是激勵學(xué)生對知識應(yīng)用能力的鍛煉，并提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。另外，在筆試的設(shè)計方面，增加開放式題目，注重考察學(xué)生對于基本概念和方法的拓展能力。經(jīng)量表統(tǒng)計分析，有87%的學(xué)生認為多元化評價更適合臨床教學(xué)效果的評估，75%的學(xué)生認為多元化教學(xué)與非結(jié)構(gòu)化教學(xué)的結(jié)合大大提高了學(xué)習(xí)積極性，91%學(xué)生認為多元化評價有利于臨床思維的培養(yǎng)，84%的學(xué)生認為多元化評價體系可以實現(xiàn)理論課程實踐化。

3．4 結(jié)論及展望 在教學(xué)中，筆者主要采取師生互評、生生互評、學(xué)生自評等的多向交流、互動的多元化評價方式，嘗試建立態(tài)度、情感、能力、知識并重的多維立體的評價體系，把評價焦點從學(xué)生的學(xué)習(xí)能力擴展到參與狀態(tài)、交往狀態(tài)和情緒狀態(tài)、實踐技能等方面，豐富了評價內(nèi)容，極大地提高了學(xué)生參與性與積極性。

本教學(xué)改革課題的實施不但可使哈醫(yī)大四院口腔醫(yī)學(xué)教研室所承擔(dān)各軌道的學(xué)生和教師受益，如果按計劃開展產(chǎn)生成果、推廣開來，可促進我省乃至全國的整個口腔臨床實踐教學(xué)的改革，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使進入口腔臨床實踐教學(xué)的各個層次的師生均能受益。多元化教學(xué)評價強調(diào)評價內(nèi)容與方式、方法的多元化，其實質(zhì)是全面、真實地評價學(xué)生的潛能和學(xué)業(yè)成就，以提供教學(xué)改進的信息，促進學(xué)生的全面發(fā)展，促進教學(xué)水平的提高。所以，用于口腔醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)的多元化評價體系也可以成功地借鑒到其他臨床實踐教學(xué)領(lǐng)域，繼而間接地擴大了整個受益面。

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