高 瑞，袁 文，周許輝，楊立利，何海龍 (第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院脊柱外科， 上海 200003; 通訊作者)

臨床實習教學是醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié)，在傳統(tǒng)臨床教學過程中，教師主要根據(jù)教科書和經(jīng)驗對患者的治療做出重要判斷，可能會忽略對診療患者有重要影響的新的臨床研究結(jié)果，不能積極合理地引入新的知識和技術(shù)指導醫(yī)療和教學活動，更不能開展創(chuàng)新性的臨床思維和實踐［1］。循證醫(yī)學(evidence based medicine，EBM)要求臨床醫(yī)生既要遵循醫(yī)療工作中的各項法律法規(guī)，結(jié)合自己的專業(yè)知識及他人的醫(yī)療方法和研究成果;又要遵循“病人至上”的原則，探尋科學的證據(jù)，然后再做出診斷及治療上的決策［2］。在骨科教學中引入循證醫(yī)學的理念，能為現(xiàn)代醫(yī)學人才培養(yǎng)注入新的活力。我科將循證醫(yī)學應(yīng)用到骨科臨床實習帶教中，既為進一步提高醫(yī)學生綜合素質(zhì)，培養(yǎng)具有較扎實的專業(yè)技能和具有科學臨床思維能力的高素質(zhì)人才提供一種新的教學方法，也為今后進一步深入教學打下了良好的基礎(chǔ)。

1 研究對象和研究方法

1．1 研究對象 第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院2008級、2009級實習的本科生隨機分為循證醫(yī)學授課組和傳統(tǒng)教學授課組，分別為78人和82人，其中男性138名，女性22名，年齡為21－24歲。兩組學生性別及理論課平均成績無顯著差異。兩組學生的骨科實習授課教師一樣，且?guī)Ы痰?名教師在整個授課期間的內(nèi)容無變動。

1．2 循證醫(yī)學授課組 分為8個小組，每組9－10人，首先由帶教老師根據(jù)實習大綱要求，串講骨科單病種的主要癥狀，病史采集需要注意的問題，查體需要注意的陽性體征，影像學表現(xiàn)及手術(shù)方式。讓學生們制定討論綱要，擬定待解決的問題，引導學生去圖書館或互聯(lián)網(wǎng)上查閱參考書或文獻，查詢需解決問題的方案及依據(jù)。然后由學生和帶教老師討論并制定診療方案。最后，由帶教老師對循證的結(jié)果進行小結(jié)，教師在整個過程中主要起引導作用。

1．3 傳統(tǒng)醫(yī)學教學組 分為8個小組，每組10－11人，入科后隨老師從事日常診療活動，以帶教老師為核心，由教師帶領(lǐng)學生采集病史、查體、閱讀影像學檢查及提出下一步診療方案。最后由學生單獨進行采集病史、查體及制定診療方案。教師在整個過程中起主導作用。

1．4 評價方法 整體評價分為五部分組成，包括學生課前準備時間、課間主動發(fā)言次數(shù)，學習興趣、授課滿意率及考試成績。其中學習興趣采取視覺模擬10分制，完全沒有興趣為0分，非常有興趣為10分。授課滿意采用“是”和“否“的問卷調(diào)查模式。

1．5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 16．0軟件包進行統(tǒng)計學處理，對兩種帶教法中的學生課前準備時間、平均每節(jié)課學生主動發(fā)言次數(shù)、學習興趣評分及考試成績進行t檢驗統(tǒng)計分析。對授課滿意率進行卡方檢驗。所有統(tǒng)計結(jié)果P＜0．05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2．1 基本情況 教師組4人，均為男性，年齡30－35歲，均為博士學位;技術(shù)職稱:均為主治醫(yī)師。學生情況:循證醫(yī)學授課組共有學員78名，其中男性68名，女性10名;傳統(tǒng)醫(yī)學教學組共有學員82名，其中男性70名，女性12名。兩組學生的性別及理論課平均成績無顯著差異。

2．2 兩組學員的課前平均準備時間分別為(125±22．5)min 和(56 ±13．2)min，循證醫(yī)學授課組學員的平均課前準備時間要遠遠多于傳統(tǒng)醫(yī)學教學組(P=0．000)。兩組學員平均每節(jié)課發(fā)言次數(shù)為(28±1．8)次和(13±1．4)次，循證醫(yī)學授課組學員的發(fā)言次數(shù)要顯著高于傳統(tǒng)醫(yī)學教學組(P=0．000)。對評分為0－10分的學習興趣問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，兩組學員的學習興趣分別為(8．4±0．9)分和(8．0 ±0．9)分，有顯著性差異(P=0．002)。對授課滿意的調(diào)查顯示，循證醫(yī)學授課組有96．2%的學員對教學方法感到滿意，傳統(tǒng)醫(yī)學教學組有86．6%的學員隊教學方法感到滿意，兩組具有顯著的統(tǒng)計學意義(P=0．032)。雖然循證醫(yī)學授課組學員的出科的考試成績(86．2±5．6)分略高于傳統(tǒng)醫(yī)學教學組(81．5±5．0)分，但無明顯的統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 循證醫(yī)學授課組和傳統(tǒng)醫(yī)學授課組學員在各統(tǒng)計指標上的差異

3 討論

和循證醫(yī)學教學相比，傳統(tǒng)臨床教學是以傳授醫(yī)學知識為主，學生主動學習和終身學習的意識不夠。容易導致學生學習的主觀能動性下降，不愿主動思考問題，教與學不能相長，造成在臨床實踐過程中掌握的知識比較片面［3］。而循證醫(yī)學強調(diào)慎重準確地運用當前所獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來，制定出患者的治療方案。其核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從醫(yī)學科學發(fā)展中獲得最新、論證強度最高的證據(jù)，從而不斷提高臨床醫(yī)療水平。因此，在循證醫(yī)學實踐過程中，不是告訴學生什么是正確的答案，而是培養(yǎng)學生怎樣自己去尋求正確答案。在教學過程中發(fā)現(xiàn)，采取循證醫(yī)學授課的學生們，其課前準備時間有較大的延長，這就使其能更牢固的掌握基礎(chǔ)知識，還能主動的查閱新的資料和研究成果并運用于臨床實踐。同時，在自學和自我知識更新的過程中極大提高了學習興趣［4］。

將循證醫(yī)學引入骨科臨床教學后還發(fā)現(xiàn)，它能使學生對疾病的認識更具系統(tǒng)全面，并可促進學生從理論學習過渡到實踐。學生在循證醫(yī)學實踐中所需的計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、文獻檢索技巧、臨床科研設(shè)計、統(tǒng)計學方法及外語閱讀能力，都能得到較大的結(jié)合，使其相互促進，相互提高。因為學生在循證醫(yī)學實踐過程中，要回答臨床問題，就要進行文獻檢索，高效率地尋求解決問題的科學依據(jù);要嚴格評價證據(jù)的外部和內(nèi)部真實性，就要熟悉各種研究設(shè)計、報告規(guī)范和常用統(tǒng)計方法;要閱讀大量的國內(nèi)外醫(yī)學文獻，就需要較好的專業(yè)英語基礎(chǔ)并不斷補充專業(yè)醫(yī)學知識。在學習的過程中強化了學生的主體意識，激發(fā)了學生主動學習的精神，也為日后學生的醫(yī)學科學研究和撰寫醫(yī)學科研論文奠定了良好基礎(chǔ)。

受于教學環(huán)境和條件的局限，目前國內(nèi)的循證醫(yī)學教學尚處于發(fā)展階段。我們發(fā)現(xiàn)，由于各授課教員對循證醫(yī)學理解的程度不同，采取的教學方式也不盡相同。但由于我們在此教學中涉及的教員數(shù)量較少，故差異不明顯。我們認為對授課教員的循證醫(yī)學培訓和規(guī)范化施教也是勢在必行，同時學校在課程的設(shè)置上要統(tǒng)一協(xié)調(diào)，如醫(yī)學檢索、醫(yī)學實驗設(shè)計等課程要在臨床實習之前進行較好［5］。

總之，隨著時代的發(fā)展，醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)學教育也提出了新要求。骨科循證醫(yī)學教學是隨著臨床循證醫(yī)學和骨科學的進步而發(fā)展的。它要求我們在強化基本知識和基本技能的基礎(chǔ)上，注重培養(yǎng)醫(yī)學生的自學能力、創(chuàng)新能力和臨床解決問題的實踐能力。將循證醫(yī)學引入骨科臨床實習教學中，將有助于進一步促進骨科臨床教學的發(fā)展及培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才。

［1］ 田少華，趙忠福，董平．循證醫(yī)學在骨科臨床教學中的應(yīng)用［J］．齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29(7):854 －855．

［2］ 耿勁松，董建成，蔣葵，等．循證醫(yī)學第二課堂對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的研究［J］．中華醫(yī)學教育雜志，2011，31(3):369－370，395．

［3］ 楊新玲，李雅麗，姚亞妮，等．將循證醫(yī)學引入神經(jīng)病學教學改革初探［J］．中國循證醫(yī)學雜志，2009，9(8):921 －923．

［4］ 鄭宏庭，方芳，劉理．在臨床醫(yī)學教學中開展循證醫(yī)學教育［J］．局解手術(shù)學雜志，2006，15(1):45 －46．

［5］ 王艷玲．循證醫(yī)學環(huán)境下醫(yī)學高校圖書館信息服務(wù)建設(shè)［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學教育，2012，14(11):901 －903．