陳衛(wèi)強(qiáng)，薛慶亮，李繼東，劉杜姣 (蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 蘭州 730050)

醫(yī)學(xué)生初進(jìn)臨床，在收集到的一大堆臨床資料面前常常會(huì)有困惑，需要老師幫助引導(dǎo)來解決臨床診斷思維這個(gè)基本問題。臨床診斷過程一般要經(jīng)過三個(gè)階段:調(diào)查研究搜集臨床資料;提出初步診斷;臨床驗(yàn)證并確定最后診斷［1］。這三個(gè)階段環(huán)環(huán)相扣。臨床思維主要是針對(duì)情境問題的診斷性思考，使醫(yī)生能夠通過觀察病人的癥狀、體征和初步的實(shí)驗(yàn)室資料，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，由表及里地分析疾病的發(fā)生原因、發(fā)展過程，揭示其癥結(jié)所在。完整的診斷思維過程需要弄清分析所獲臨床資料的主次［2］，對(duì)可疑材料進(jìn)行復(fù)核并綜合分析，進(jìn)一步推測(cè)病變的部位、性質(zhì)、原因，為建立診斷打好基礎(chǔ)，這是診斷的全過程。在這個(gè)過程中，醫(yī)生通常需要借助下述幾種邏輯思維方法做出診斷。

1 類比診斷法

所謂類比，就是通過比較，發(fā)現(xiàn)兩者之間的相似屬性或內(nèi)在聯(lián)系，把對(duì)其中某一個(gè)研究對(duì)象已有的比較成熟的認(rèn)識(shí)推移到另一個(gè)研究對(duì)象中去，從而得出關(guān)于后者的新結(jié)論的一種邏輯思維方法［3］。醫(yī)生在診斷過程中，把新接觸到的病例和既往診治過的舊病例相比較，找出它們的相似之處，從而對(duì)新病例做出診斷。這種方法常用于對(duì)常見病、多發(fā)病、地方病、癥狀體征典型的疾病診斷，尤其對(duì)危重急癥的診斷更具有重要意義。例如，醫(yī)生在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，對(duì)“風(fēng)心病”、“冠心病”患者典型的癥狀、體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖等均已十分熟悉，當(dāng)再遇到新病例時(shí)，就會(huì)找出彼此間的相似之處，推導(dǎo)出對(duì)新病例的診斷。類比診斷法具有能直接、簡(jiǎn)捷做出診斷的優(yōu)點(diǎn)，但該法也有其不足之處，即只注意到事物的相似性，忽視了差異性。實(shí)際工作中，真正意義上的典型病例并不多見，更多見的是相似，而相似未必就是本質(zhì)上的相同。臨床“同病異癥”、“異病同癥”情況多見。如心肌梗死發(fā)作酷似膽石癥;發(fā)熱、B超肝部見液平段，可以是細(xì)菌性肝膿腫，也可以為阿米巴肝膿腫表現(xiàn)。老師要提醒學(xué)生單純依靠類比診斷法做出的結(jié)論很可能產(chǎn)生偏差，還要注意:在選擇類比對(duì)象時(shí)應(yīng)盡量選擇典型病例，要注意分析尋找事物間的差異性，避免以偏概全，千萬不要單純進(jìn)行表面現(xiàn)象的類比，而應(yīng)該盡量抓住反映必然聯(lián)系的本質(zhì)屬性進(jìn)行類比，從而提高診斷的準(zhǔn)確性和客觀性。

2 假設(shè)診斷法

假設(shè)診斷，即通常說的推測(cè)性診斷。就是根據(jù)已知的理論和事實(shí)，對(duì)未知的現(xiàn)象及其規(guī)律性做出的一種假定性說明［4］。當(dāng)患者臨床資料尚不充足時(shí)，先形成假設(shè)診斷，然后有目的地在觀察病情過程中，作有關(guān)的資料補(bǔ)充(包括完善輔助檢查，某些指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察)，最后達(dá)到確診，這一過程就是運(yùn)用假設(shè)診斷法。例如，寒戰(zhàn)、發(fā)熱兩周，抗感染治療效果不佳的病人。如果收集到的資料是有先天性心臟病病史，發(fā)病前曾受涼，體檢發(fā)現(xiàn)甲床下出血點(diǎn)，心尖部3級(jí)收縮期雜音，則應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎可能性大，可進(jìn)行心臟彩超和血培養(yǎng)進(jìn)一步明確。如果病人一般情況良好，治療中體溫曾經(jīng)一度好轉(zhuǎn)，但又再度升高，換用同類抗菌藥物體溫更高，化驗(yàn)不支持感染，就應(yīng)考慮是否存在藥物熱。如果治療中病人體溫曾經(jīng)一度好轉(zhuǎn)，但又再度升高，換用同類抗菌藥物體溫更高，且一般情況惡化，化驗(yàn)仍提示感染存在，就應(yīng)考慮是否存在細(xì)菌耐藥的問題?；颊咴V發(fā)熱、出汗、雙膝關(guān)節(jié)腫痛、白細(xì)胞增多、血沉快，醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)有資料結(jié)合已有的醫(yī)學(xué)理論，先做出“風(fēng)濕病”的假設(shè)，然后再進(jìn)一步觀察患者的病情演變，是否有皮下小結(jié)及環(huán)形紅斑出現(xiàn)，是否存在心臟病變，結(jié)合化驗(yàn)檢查抗“O”、C反應(yīng)蛋白等來最后證實(shí)診斷。假設(shè)診斷不是確定診斷，但它可以啟發(fā)思維，加速判斷推理過程，使之盡快做出確診。進(jìn)行假設(shè)診斷，必須提醒學(xué)生強(qiáng)調(diào)擇優(yōu)原則，即在多個(gè)假設(shè)中，優(yōu)先選擇可檢性高的假設(shè)、時(shí)空概率高的假設(shè)、人群概率高的假設(shè)、危險(xiǎn)率高的假設(shè)、解釋力強(qiáng)最好是一元化的假設(shè)。假設(shè)診斷，必須以事實(shí)為基礎(chǔ)，以豐富的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，以動(dòng)態(tài)的發(fā)展的眼光進(jìn)行全面分析，是一種值得推崇的科學(xué)的思維形式。

3 演繹診斷法

演繹診斷法，就是醫(yī)生參考某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(常常參照各項(xiàng)指南性文件)為大前提，以實(shí)際病例的臨床征象為小前提，進(jìn)行邏輯推理［5］。如果兩者相仿，推論出該患者的診斷結(jié)論。例如風(fēng)濕病的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)有五項(xiàng)主要條件及若干項(xiàng)次要條件，這些均可作為大前提。假如患者臨床表現(xiàn)基本符合風(fēng)濕病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可成立診斷。Jones標(biāo)準(zhǔn)中具有兩個(gè)主要表現(xiàn)或一個(gè)主要表現(xiàn)和兩個(gè)次要表現(xiàn)，同時(shí)伴有近期鏈球菌感染的證據(jù)，則風(fēng)濕病的診斷可疑。診斷時(shí)須全面考慮病情并作好鑒別診斷，不應(yīng)硬套修訂的Jones風(fēng)濕病診斷標(biāo)準(zhǔn)。演繹診斷法就建立在歸納法基礎(chǔ)之上，由歸納而建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須反映疾病的本質(zhì)和特征。然而疾病本身錯(cuò)綜復(fù)雜，并非一成不變，人們對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)受知識(shí)、科學(xué)技術(shù)等主客觀因素的影響和制約，所以，還不可能對(duì)每個(gè)疾病都提出完整、準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)指南也因?yàn)樾碌难C醫(yī)學(xué)依據(jù)而時(shí)常更新，這就使演繹診斷法應(yīng)用有一定局限性，所以，在教學(xué)中要教育學(xué)生避免生搬硬套。

4 排除診斷法

在診斷和鑒別診斷過程中，排除診斷法十分重要。當(dāng)遇到疾病處于發(fā)病早期或復(fù)雜的疾病或不典型的病例而無法立即找到可確診的“特殊病癥”時(shí)［6］，就應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)有的資料，針對(duì)一個(gè)主要臨床表現(xiàn)，或抓住幾個(gè)重要病癥，提出一組與臨床表現(xiàn)相似的疾病作為擬診，然后在分析、比較中逐個(gè)排除其他疾病，從而間接地肯定其中某一種疾病的存在。有一位病人，畏寒、低熱伴左下肢紅腫2月余，多次檢查外周血白細(xì)胞高于10×109/L、嗜酸細(xì)胞增高，血沉偏快。外院及我科先考慮感染，先后給予青霉素、紅霉素、頭孢三嗪等多種抗感染藥治療，均不能控制癥狀。那么可能是什么疾病呢?寄生蟲病、腫瘤、藥物熱、自身免疫性疾病等疾病都可存在上述表現(xiàn)。再?gòu)?fù)習(xí)病人的臨床資料，排除了寄生蟲病、腫瘤、藥物熱，診斷范圍縮小到了自身免疫性疾病，再參閱相關(guān)文獻(xiàn)，給出了與患處皮膚肌肉活檢病理相符合、治療結(jié)果證實(shí)的診斷，一種臨床上罕見的疾病:脂膜炎。又如，患者以感染性心包炎征象就診，在診斷過程中應(yīng)考慮結(jié)核性、風(fēng)濕性、化膿性、寄生蟲性心包炎的可能，然后依據(jù)年齡、病情演變、病程、心包積液量及性質(zhì)、治療效果等依次排除某幾種疾病，最后留下的就是最可能的疾病診斷。盡管排除診斷法在臨床應(yīng)用上相當(dāng)廣泛，但對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)尚有不足的低年資醫(yī)生來說很難熟練應(yīng)用，推理形式本身就要求醫(yī)生具備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并掌握邏輯思維的基本原則。因此，教師在教學(xué)過程要引導(dǎo)學(xué)生多學(xué)多練建立自己的鑒別診斷庫。

上述四種是常見的診斷方法，此外，還有如通過診斷性治療觀察療效的治療診斷法，從病變部位—病變性質(zhì)—病因確定的層次分析法等［7］。診斷能力的提高在于實(shí)踐中的應(yīng)用，診斷思維方法正確與否，也需靠臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。醫(yī)生看病是一種創(chuàng)造性的工作。診斷就是認(rèn)識(shí)客觀對(duì)象，即患者疾病的本質(zhì);治療就是改造客觀對(duì)象。臨床思維與其他科學(xué)中常有的思維既有共同的一面，又具有自己的特點(diǎn)。研究并掌握這些特點(diǎn)［8］，對(duì)提高臨床診斷水平十分必要。正確臨床思維的形成絕非一朝一夕之功，它來自刻苦的學(xué)習(xí)和不斷的鉆研。學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)不應(yīng)當(dāng)是純理論的探討，必須植根于臨床教學(xué)實(shí)踐。

［1］ 李春昌．診斷思維的路徑:初診－確診－求因［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，(1):33．

［2］ 曾昭耆．臨床思維是診斷的靈魂［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，(26):18．

［3］ 李春昌．運(yùn)用類比排除，必須明確疾病的異同點(diǎn)［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，(5):25 －26．

［4］ 孟慶義．論不明原因發(fā)熱的診斷思維［J］．臨床誤診誤治，2013，26(4):1 －4．

［5］ 袁小平，劉琴笑．醫(yī)學(xué)影像學(xué)中影像診斷思維教學(xué)法探討［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14(10):791 －793．

［6］ 周漢建，田虹，溫景蕓．診斷學(xué)教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探索［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，(4):600－602．

［7］ 劉新光．培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力 提高對(duì)疾病的診治水平［J］．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，(6):491 －492．

［8］ 邊琪，宋彬．在診斷學(xué)教學(xué)中應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生循證思維［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，(2):60 －61．