李夏青，劉 福，楊艷萍，劉清華，周 鑫，郭建紅，張 楊，牛 利，王 鋒 (山西醫(yī)科大學病理生理學教研室，太原 030001)

TBL是20世紀70年代由美國Okalahoma大學的Larry Michaelsen教授首先提出的一種引導式教學模式［1］。其目的主要是為了鼓勵學生主動學習并認真思考，同時培養(yǎng)學生的團隊合作精神。Michaelson的TBL教學模式首先在美國的商業(yè)學校開始試點并逐漸在其他專業(yè)包括醫(yī)學院校內(nèi)實施。他所提出的TBL的教學模式主要包括以下過程和內(nèi)容:①首先，在每門課程開始之前給學生介紹TBL教學的實際流程及評估方法，保證每個學生都清楚整個程序。②按照統(tǒng)計學原理，隨機將學生分成若干個小組或團隊，每組8－10名學生為宜。③進行TBL教學前，給學生指定學習內(nèi)容，要求學生對相關內(nèi)容進行自學，學習時間由小組成員自行掌握。自學過程中要求學生各自就相關內(nèi)容寫出自己的讀書筆記。④課堂講解相關內(nèi)容之前，教師首先就學生的自學內(nèi)容進行評估測試(reading assessment test，RAT)。RAT的測試可分成兩部分:個人RAT測評及團隊RAT測評。⑤RAT測試完成后，進行1－2個思考練習。該部分可以給出較多時間讓學生仍以小組進行討論、找出結論、表達或回報結果;也可以團隊形式互相提出問題或回答問題。⑥教師簡短總結學生RAT及思考練習題討論學習的效果，并對學生的團體合作及整體狀況進行評判，最后在課堂上針對性地講解相關內(nèi)容。

在TBL的教學模式中，教師為課堂的總策劃者，學生是TBL教學模式的主體，而且整個過程強調(diào)以學生為主體的主動學習過程，學生主動學習效果的好壞決定教師課堂講授內(nèi)容的多少、深淺，因此，TBL教學模式更能體現(xiàn)教與學的互相滲透及教學相長。TBL教學模式的另外一個特點就是，在整個教學模式的流程中，原有的課堂規(guī)?？梢员３植蛔?，教師與學生的比例較為靈活，可以迎合師生比例較大的課堂(師生比例可以達到1∶200左右)所需［1－5］。

1 TBL教學模式流程及其評估體系

基于Larry Michaelsen教師所提出的TBL模式的要素并結合我校實際情況及病理生理學專業(yè)的內(nèi)容、特點，我們在RAT測試方法及內(nèi)容方面以及隨后的學生思考練習內(nèi)容及方法等方面進行了變動，并將教學評估體系貫穿其中。采納的改良TBL教學模式的基本流程為:“教師確定某一章節(jié)內(nèi)容;同學個人自學與小組團隊討論學習;課堂RAT測試;教師提供內(nèi)容供學生進行思考練習;教師總結及精煉課堂講授內(nèi)容”。在上述流程的不同階段，結合目前醫(yī)學教育質(zhì)量評估體系應該本著多方位評估的原則，將不同的評價內(nèi)容參入TBL教學實踐中，包括教師對學生學習及團隊合作優(yōu)劣的評價、學生對教師教學內(nèi)容及講解的評價、學生與學生及團隊與團隊之間的評價。

本文所采納的TBL流程及其特點如下:①首先，在本門學科起始進行緒論講解時，將TBL教學理念、時間安排以及TBL的基本流程和相關的評估體系介紹給學生，使學生明確TBL與傳統(tǒng)教學模式的區(qū)別。②學生完成團隊分組后，在教學過程中以團隊為單位就座。③團隊課前學習的內(nèi)容主要以教科書為主，寫出讀書筆記，并盡量找出問題。學習時間自定。④課堂RAT測試:第一部分(個人測試)以名詞解釋、填空、單項選擇題為主，時間20分鐘，脫離書本進行回答;第二部分(團隊合作學習測試):以改編的臨床病例為主，先以團隊為單位討論10－15分鐘，然后由教師指定某個團隊的某位成員回答，該成員回答問題的準確性將決定所在團隊的團體分數(shù)，隨后所在團隊可有另外一個成員進行補充，以彌補前一個成員回答問題的準確性，團隊測試時間為30分鐘。在此階段，教師對學生自學能力及團隊合作優(yōu)劣進行評估并給出分數(shù)。⑤根據(jù)學生RAT的成績及病例討論結果，教師對講授內(nèi)容進行即時調(diào)整，并采用問答式講授形式完成教學。⑥由于課時限制，TBL中的思考練習部分轉至實驗課，以涉及多個章節(jié)相關內(nèi)容的臨床病例作為思考練習內(nèi)容，并仍以團隊為單位進行討論，課時增加至3學時。隨后以團隊形式互相提出問題或回答問題，并互相進行評估打分，與此同時，教師也對每個團隊的思考練習實際情況給出評價。除此外，學生也可以就先前課堂相關測試內(nèi)容提出疑問并討論。⑦在整個學期TBL教學實施的中間階段，組織學生座談，就教師及TBL教學體系的流程進行評價，并給出建議，體現(xiàn)學生對教師及教學效果的評價。

2 TBL模式在病理生理學課堂教學中的初步嘗試及結果

基于我們所設定的改良TBL流程及評估體系，從2010級本碩臨床醫(yī)學專業(yè)學生開始進行TBL教學模式的RAT第一部分測試探討，RAT成績占學生病理生理學總成績的10%。2010級本碩班級采用相同難度期末考試題，病理生理學平均成績?yōu)?79±8.4)分，采納傳統(tǒng)授課模式的2009級平均成績?yōu)?81 ±8.5)分，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.05);而且從統(tǒng)計學角度分析，將團隊自學效果與期末考試成績相掛鉤，學生群體成績的分布更趨于正態(tài)性分布，而且及格率達到100%。

在前期工作的基礎上，我們就2011級本碩班學生病理生理學的課堂教學繼續(xù)推進，增加了RAT測試的第二部分內(nèi)容，即團隊RAT測定，并將第三部分(思考聯(lián)系)轉入實習課進行。截至目前我們完成部分單元的TBL教學全部流程。TBL嘗試的初步結果表明，學生對將要進行教授的課堂內(nèi)容十分熟悉，對一般問題可以解答并能提出自己的見解，課堂上對RAT測試的內(nèi)容興趣極高，討論熱烈、參與意識很強。在隨后教師的重點難點講解過程中，聽課的目的性很強，能夠很快理解，同時課堂氣氛活躍，與授課老師之間的互動明顯增加，學習興趣濃厚。

TBL教學過程中對學生進行學習效果的評估，改變了以往學生在某專業(yè)的成績主要以期末考試的即時表現(xiàn)為評判依據(jù)，更能反映學生在整個專業(yè)課學習的整體表現(xiàn)，同時也注重學生在課堂上的團隊合作及靈活掌握理論知識、解決臨床實際問題的能力的培養(yǎng)。

從整體上看，TBL教學模式的嘗試對于師生的教與學都起到了積極的促進作用，更為顯而易見的是，學生之間對于專業(yè)知識的交流更為深入，不論前期學科學習成績的優(yōu)劣，所有同學在團隊自學過程中均積極表達自己的觀點與體會，互幫互助，體現(xiàn)了同學間相互溝通及團結合作的精神。在隨后的調(diào)查問卷中，絕大多數(shù)學生對TBL教學模式非常滿意，有同學這樣評價我們的TBL教學:作為病理生理TBL教學內(nèi)涵之一的病例討論是同學們獲益頗豐的教學方式，針對病例，對患者發(fā)病過程中所有病理過程進行解答，不僅鞏固了已學知識，還可以把各章節(jié)知識進行整合用于病例分析，而且個人的自主學習能力、團隊間的合作精神都得到進一步發(fā)展。知識不是一個人的知識，而是集體智慧的結晶，只有彼此之間的相互交流，才能把知識學活，學以致用。因此，TBL這種以學生為主、教師為輔的教學方式將會是教學發(fā)展的總體趨勢。

總之，通過改變本學科教學模式，采納上述TBL教學的具體實施過程，預期可以達到目的:①培養(yǎng)學生之間的團隊合作精神，增強學生的溝通協(xié)作能力;②通過由教師指定學習目標、學生以團隊為基礎的課前自學并輔以課堂一系列RAT測試過程，使學生能夠針對某一個具體專業(yè)內(nèi)容展開討論式學習，增強了學生對專業(yè)知識的總結表達能力，促進了學生的主動學習動力;③TBL教學過程中病例的大量引入，改變了以往學生的教條式學習方式，使學生對專業(yè)知識靈活應用、融會貫通，而且對學習的興趣大大增加;④在進行TBL教學的過程中，改變原有對學生的評估基本或全部依賴于期末考試，將現(xiàn)行教學評估體系應用于教學的不同階段，在學科教學任務完成后、期末考試前，基本完成教師對學生的評估、學生對教師的評估以及學生之間的互評;真正體現(xiàn)教與學相輔相成、教學模式與評估系統(tǒng)相互促進的醫(yī)學教育與教學體系。

3 開展TBL教學模式亟待解決的問題

盡管TBL教學模式的優(yōu)勢已經(jīng)不容置疑，但是對于一個地方普通醫(yī)學院校，基于現(xiàn)有的教學環(huán)境及條件，將TBL教學全面鋪開尚需一些輔助條件。

3.1 學生課前的團隊學習的場所目前主要在所在教室進行，但是多個團隊的學習討論勢必會影響教室的安靜。因此，團隊課前學習需要額外的空間，尤其是將來面對5年制本科學生時，由于教室空間的局限，團隊之間的隔離性會受到影響。

3.2 如果將TBL教學模式推向五年制臨床本科，學生基數(shù)則明顯增多;而且由于TBL流程中涉及大量病例、測試題的收集及準備，同時，五年制本科生素質(zhì)參差不齊，課前團隊學習討論教師應該有限度的參與，所以教師工作量明顯增大，現(xiàn)有教學工作量的計算方法不能體現(xiàn)教師的付出，因此需要整體教學評估機制的轉變方能進一步實施。

3.3 TBL在我國，尤其是在地方普通醫(yī)學院校尚處于起始階段，早已適應傳統(tǒng)教學模式的師生對此皆需從理念上進行更新。TBL模式下的課堂授課絕不等同于傳統(tǒng)教學模式下不同內(nèi)容的時間分配，因此，教師需要進行針對性培訓。

我們期待未來的1－2年能在TBL課堂教學模式的轉變過程中獲得更多的經(jīng)驗，使TBL教學模式所達到的教學效果更加符合醫(yī)學教育的評估體系;使TBL教學不僅可用于長學制的本碩臨床醫(yī)學專業(yè)課堂，并能有效地向五年制臨床醫(yī)學本科課堂推廣。隨著教師對TBL教學模式的了解及掌握，預期未來的2－3年內(nèi)，病理生理學TBL課堂教學模式的時間安排將由現(xiàn)行4學時/單元過渡為1.30學時/單元，TBL教學單元將由現(xiàn)在的4－5個單元擴展至總教學時數(shù)的70%左右。TBL課堂學生RAT以及思考練習題成績所占的百分比也將由目前的20%提高到50%左右。

［1］Michaelsen LK，Bauman KA，F(xiàn)ink LD.Team-based learning:a transformative use of small groups in college teaching［M］.Virginia:Stylus Publishing，2002:1 －287.

［2］Michaelsen LK，Watson WE，Cragin，JP，et al.Team-based learning:a potential solution to the problems of large classes［J］.Organizational Behavior Teaching J，1982，7(4):18 －33.

［3］Michaelsen L，Richards B.Drawing conclusions from the teamlearning literature in health-sciences education:a commentary［J］.Teaching and Learning in Medicine，2005，17(1):85 － 88.

［4］Haidet P，Morgan RO，O'Malley K，et al.A controlled trial of active versus passive learning strategies in a large group setting［J］.Theory and Practice，2004，9(1):15 －27.

［5］胡兆華，艾文兵，簡道林.TBL教學模式的實施過程及其在我國醫(yī)學教育中的應用現(xiàn)狀和前景［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011，(8):105，140.