劉宏寶，胡菁夢，孟秋宏，孫世仁，王漢民，張 鵬，許國雙 (第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院腎臟內(nèi)科， 西安700;第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院醫(yī)教部教務科;第四軍醫(yī)大學研究生管理大隊)

腎臟內(nèi)科學作為臨床醫(yī)學中的一個重要部分，是一門實踐性和?？菩暂^強的學科，相關(guān)疾病涉及面廣，但是疾病的具體內(nèi)容相對抽象、枯燥而且難于理解記憶。尤其是對于腎小球疾病，無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，腎臟組織病理學檢查對于診斷、治療和預后判斷都具有重要意義。但是，在臨床實踐中，患者往往具有類似的癥狀體征，卻可能存在不同病理類型的腎臟損害;部分患者具有相同病理類型腎臟損害，卻可能表現(xiàn)出不同的癥狀體征。因此，本科學員在開始臨床見習之前，對腎臟疾病的診斷通常不知所措。

目前對于臨床見習學員帶教主要有三種教學模式:分別為以授課為基礎的學習(lecture-based learning，LBL)、以病例為基礎的學習(case-based learning，CBL)以及以問題為基礎的學習(problem-based learning，PBL)，它們各有優(yōu)勢和不足［1－3］。如何將這些教學模式有機地結(jié)合起來，取其優(yōu)勢，去其劣勢，從而將學員培養(yǎng)為既具有扎實的腎臟病學理論基礎，又能夠解決臨床實際問題的高素質(zhì)實用型人才，是腎臟內(nèi)科臨床見習教學工作中一直探索的問題［4，5］。在既往國內(nèi)文獻中，某兩種教學模式相結(jié)合進行教學改革的研究比較常見;但是，將LBL、PBL和CBL三種教學模式相結(jié)合，在腎臟內(nèi)科臨床見習教學改革中的研究尚未見報道。筆者近年來一直從事 PBL 教學法在臨床教學中的實踐［6，7］，在本研究中，筆者擬進一步評價PBL+CBL+LBL聯(lián)合教學模式在腎臟內(nèi)科見習教學中應用的效果，從而摸索出適合腎臟內(nèi)科特點的更好的臨床見習教學方法。

1 對象和方法

1.1 研究對象與分組 將在西京醫(yī)院腎臟內(nèi)科見習的本科學員80人隨機分為兩組，每組40人，分別為實驗組(PBL+CBL+LBL聯(lián)合教學模式組)和對照組(LBL教學模式組)。見習學員均為男性，兩組學員之間性別、年齡和入學成績的比較，均無統(tǒng)計學差異(資料略)。為了保證小班教學質(zhì)量，將每組見習課學員又分為4個小組(每組平均10人)，分別由4位主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師進行帶教，所選取病例的癥狀和體征均相似。

1.2 教學方法 傳統(tǒng)教學法，即理論課授課(LBL教學模式)，在實驗組學員和對照組學員中同時進行，重點講授腎臟內(nèi)科主要疾病的相關(guān)知識。對于實驗組學員，帶教教員再進行額外如下教學步驟:課前準備;見習課授課和課后總結(jié)報告。

1.2.1 課前準備 對照組見習學員無此過程。實驗組:以臨床腎病綜合征患者為例。由帶教教員提前在病房內(nèi)選取具有類似典型癥狀和體征的4例患者，將簡要的病史摘要和所提問題通過電子郵件發(fā)給學員。例如，患者，24歲，因“雙下肢凹陷性水腫1周”入院。既往無肝炎、肝硬化、心功能衰竭、甲狀腺功能減低等病史。查體:血壓:120/80 mmHg，全身皮膚和黏膜無黃染、皮疹和出血點。神志清楚，雙側(cè)眼瞼輕度水腫，雙肺呼氣音清，雙肺底未聞及干濕性啰音，心率:84次/分，律齊，無病理性雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢可見中度凹陷性水腫。問題:①基于患者主訴，如何進一步問診和體格檢查;②患者可能的診斷是什么?尚需進一步排除哪些疾病;③尚需進一步進行哪些輔助化驗和檢查;④基于該病的病理生理特點，分析該病癥狀產(chǎn)生的原因是什么;⑤進一步擴展知識面，導致水腫的常見原因和疾病有哪些?依據(jù)所提供的患者病史摘要和問題，學員以小組為單位，通過教科書和互聯(lián)網(wǎng)(Pubmed、萬方、維普、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫等)資源查詢，并解答問題。

1.2.2 理論課授課 由一位教授(非小組帶教教員)對實驗組和對照組見習學員同時進行理論課授課，系統(tǒng)性講解相關(guān)腎臟疾病的流行病學、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和護理知識。

1.2.3 見習課授課 由各位帶教教員安排各組本科學員對提前準備好的病例進行見習。對照組學員:由兩名學員分別進行詢問病史和體格檢查，其他學員可以相互提出疑問，以教員答疑為主。實驗組學員:由兩名學員分別進行詢問病史和體格檢查，其他學員相互提問、進行補充，并各自書寫病歷。結(jié)合帶教教員提前設置的問題，進行見習小組討論，并對疾病的特點、診療計劃和存在的疑問形成相應的書面意見。帶教教員對見習學員書寫的病歷和提出的方案進行批改和講評，對見習學員的疑問進行分析和解答。

1.2.4 課后總結(jié)報告 對照組見習學員無此過程。實驗組學員在見習1－2天之后，以見習小組為單位，書寫見習總結(jié)報告，對帶教教員所提出問題進行相應解答，并結(jié)合具體患者病情，總結(jié)出自己對腎病綜合征的理解和收獲。帶教教員最后作出簡要點評，指出見習過程中存在的優(yōu)缺點，并明確解答學員在見習課時所未解決的疑問。

1.3 效果評價 臨床見習后，采用問卷調(diào)查和理論考試相結(jié)合的形式，對兩組見習學員的教學效果進行客觀性的評價。理論考試采取統(tǒng)一命題和閉卷考試形式，內(nèi)容主要包括基礎理論知識和病例分析考核(各占總成績的50%)。問卷調(diào)查的內(nèi)容主要包括見習學員對教學效果的評價，以及學員對見習的主觀能動性、學習效率、溝通表達能力、團隊協(xié)作能力、臨床思維能力、查閱文獻能力等方面。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(珋x±s)形式表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果 臨床見習結(jié)束時，發(fā)放無記名調(diào)查問卷共80份，回收率為100%，而且全部為有效問卷。87.5%(35/40)的實驗組見習學員認為PBL、CBL和LBL聯(lián)合教學模式的效果良好;而只有52.5%(21/40)的對照組見習學員認為LBL教學模式的教學效果良好，經(jīng)過χ2檢驗比較，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.67，P=0.001)。對見習學員各項能力的具體調(diào)查結(jié)果表明，聯(lián)合教學模式在調(diào)動學員見習主觀能動性、提高學習效率和溝通表達能力、增強團隊協(xié)作能力和臨床思維能力、促進查閱文獻能力和拓寬了知識面等方面，更具有優(yōu)勢(見表1)。

表1 實驗組教學效果問卷調(diào)查結(jié)果 (人)

2.2 理論考試結(jié)果 見習學員在系統(tǒng)學習理論課之后，進行理論考試和病例分析考核，各占總分數(shù)的50%。理論考試主要包括名詞解釋、簡答、論述和病例分析題。病例分析考核主要包括詢問病史、體格檢查和書寫病歷等。實驗組和對照組見習學員之間的理論考試成績比較無統(tǒng)計學差異，但是實驗組見習學員的病例分析考核成績和總成績方面明顯高于對照組見習學員(見表2，P＜0.001)。

表2 兩組學員理論考試成績 (分)

3 討論

傳統(tǒng)的腎臟內(nèi)科教學是以教員授課(LBL法)為主，其特點是系統(tǒng)性強，全面講授基礎理論知識，能夠傳遞大量的醫(yī)學信息;其缺點是乏味、單調(diào)，被動學習，不能使理論聯(lián)系實際，難以與學員產(chǎn)生互動性，從而使學員缺乏發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。臨床見習與理論授課的一個重要區(qū)別是臨床有病例，對于學員來說這是一個重要的興奮點，提高了見習學員參與的積極性，因此，以患者(病例)為中心來提高學員學習的主觀能動性是做好臨床見習的關(guān)鍵(CBL法)。CBL法往往從討論某一個臨床病例開始，通過帶教教員的輔導和講授，并且教員和學員之間進行共同討論，從而達到正確地分析病例并制定出合理診療計劃的目的;其缺點是以個體為單位的見習學員可能因事先缺乏充分的預習，而難以與教員討論時形成互動，從而不能夠達到理想的教學效果。腎臟內(nèi)科雖然?？菩詮?，但是安排的見習時間往往較短，如何使學員在短期內(nèi)能夠掌握腎臟內(nèi)科常見疾病的知識是一個值得攻關(guān)的課題。采用PBL教學法，即以預先提出的問題為基礎，以見習學員為主體，以見習小組討論為形式，在教員的輔導下，圍繞某一個具體的病例進行討論和學習，能夠有效地提高學習效率;但是單純PBL教學的缺點是可能過分關(guān)注于某一具體問題(病例)的解決，而忽略了對疾病的宏觀了解。LBL、PBL和CBL教學方法各有利弊，只有最大程度地發(fā)揮它們的優(yōu)勢并且同時盡量避免各自的劣勢，才能提高臨床教學的效果［1－3］。因此，如果將以上三種教學方法有機地結(jié)合起來，能否在腎臟內(nèi)科臨床見習中達到更理想的教學效果，是我們一直探索的課題。

本研究首先以CBL教學法為切入點，用臨床真實的病例作為激發(fā)學員學習興趣的興奮點;然后保留了傳統(tǒng)的LBL教學法，讓學員對腎臟疾病的理論基礎也有系統(tǒng)性了解;最后通過聯(lián)合PBL教學法，要求見習學員對病例中預先提出的問題做以詳盡的解答。以“腎病綜合征”為例，腎病綜合征是腎臟內(nèi)科常見的疾病，通常癥狀相似，但腎臟病變的病理類型不同，而且?guī)缀鹾w了腎臟內(nèi)科疾病的大多數(shù)病理類型。在臨床見習前，由帶教教員尋找包含“低蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫和高脂血癥”全部癥狀的典型病例，結(jié)合患者病史及體征預先提出相關(guān)的臨床問題，并要求見習學員利用參考書和互聯(lián)網(wǎng)(包括Pubmed、萬方、維普、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫等)進行預習和查閱相關(guān)資料、然后解答所提出的問題，總結(jié)和思考臨床見習時可能的疑問和討論內(nèi)容。臨床見習時，首先由一名教員對全部學員進行統(tǒng)一的理論授課，重點講授腎病綜合征的流行病學、病因、發(fā)病機制、病理類型、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療等相關(guān)知識。僅由一名教授(非小組帶教教員)對全部學員同時授課的目的是，最大限度地避免因為不同小組帶教教員理論課授課水平的不同而帶來學員理論課考試成績的影響。臨床見習中，以小組為單位學員進行問診、體格檢查，并相互補充，開展病情討論，匯總并解答相關(guān)臨床問題，如腎病綜合征的診斷標準中大量蛋白尿、低蛋白血癥和水腫之間具有何種聯(lián)系?除了腎病綜合征之外，可能引起水腫的其他病因可能有哪些?還可能由哪些疾病引起繼發(fā)性腎病綜合征?腎病綜合征各種不同病理類型之間的區(qū)別以及診治要點包括哪些?學員們暢所欲言，并由帶教教員進行總結(jié)。臨床見習結(jié)束后，各小組根據(jù)自己組員的體會，寫出對腎病綜合征的理解和認識。可見，將此三種教學模式結(jié)合起來的教學改革，使見習學員對腎病綜合征的認識形成從具體到抽象，然后再從抽象到具體的一個認知過程。根據(jù)見習學員的調(diào)查問卷和理論考試結(jié)果分析，本研究證實了PBL、CBL和LBL聯(lián)合教學模式比傳統(tǒng)LBL教學模式更能激發(fā)學員學習的主觀能動性，提高了學習效率和溝通表達能力，鍛煉了協(xié)作能力和查閱文獻能力，尤其是在病例書寫、體格檢查和建立臨床思維模式等方面均有顯著優(yōu)勢。

總之，采用PBL、CBL和LBL聯(lián)合教學模式，使各種教學方法之間揚長避短，提高了腎臟內(nèi)科見習的教學效果，值得在臨床見習以及其他教學實踐中進一步探索和改進。

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