關(guān)鳳英，石 卓，靳英麗，紀(jì)影實，陳 立 (吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系， 長春 130021; 通訊作者)

21世紀(jì)為知識大爆炸時代，對于知識的簡單傳授和灌輸已經(jīng)不符合新世紀(jì)創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式的需求，傳授學(xué)生受益終生的學(xué)習(xí)方法已經(jīng)成為培養(yǎng)學(xué)生的主旋律［1］，即“授之以魚不如授之以漁”。PBL教學(xué)法是problem-based learning的簡稱，是“基于問題式學(xué)習(xí)”或“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)”的自主學(xué)習(xí)模式［2］，是倡導(dǎo)讓學(xué)生通過討論、提問、自學(xué)和合作解決問題，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、終身學(xué)習(xí)能力和發(fā)展學(xué)生綜合思考能力的新型的教學(xué)方法和教學(xué)理念。為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識及小組學(xué)習(xí)的團隊精神，吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系于2012－2013年秋季短學(xué)期開設(shè)臨床藥物治療學(xué)，在PBL這一新的教學(xué)形式上做了大膽嘗試，經(jīng)過兩輪教學(xué)，有了一些經(jīng)驗與心得。

1 教學(xué)時間與教學(xué)對象的安排和選擇

1.1 教學(xué)時間 為了充分保證教學(xué)質(zhì)量，我們將上課時間選為秋季短學(xué)期，此學(xué)期特點為學(xué)期較短，一共5周課程，學(xué)生的課業(yè)不是很繁重，有充足的自主學(xué)習(xí)時間，這樣可以避免學(xué)生對PBL教學(xué)有抵觸情緒。并且短學(xué)期老師的教學(xué)任務(wù)也不緊湊，能夠全身心投入教學(xué)改革，潛心研究。

1.2 課程的介入時機 雖然歐美醫(yī)學(xué)院是在醫(yī)學(xué)授課的開始階段就使用PBL教學(xué)法，這種模式也已經(jīng)成熟且已取得良好的授課效果，但是我國的學(xué)生已經(jīng)常年適應(yīng)了以學(xué)科為中心的授課方式，也習(xí)慣于捧著教科書以教師為中心，聆聽老師事無巨細(xì)的講解。為了能夠使課程順利開展、讓學(xué)生放下思想負(fù)擔(dān)，使學(xué)生有逐漸接受的過程，并且也為器官系統(tǒng)整合課程教學(xué)改革進行教師經(jīng)驗的積累，我們決定授課的對象首先選擇醫(yī)學(xué)三年級的醫(yī)學(xué)生，因為這時的學(xué)生已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)過機能及形態(tài)學(xué)等各門學(xué)科，基礎(chǔ)知識比較完善，他們有早期接觸臨床的愿望和興趣，選擇這個切入點上課，可以充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

1.3 授課對象的確立 在選擇授課對象群體方面，我們充分考慮了客觀教學(xué)條件及學(xué)生等方面的因素，最后決定應(yīng)用于八年制醫(yī)學(xué)生。首先，這些學(xué)生自身素質(zhì)較高、學(xué)習(xí)能力較強，容易接受新的理念和教學(xué)方法，亦能夠積極配合教學(xué)的進行;其次，由于PBL為小組教學(xué)，屬于精英教育［3］，對教學(xué)場所和師資力量要求較高，所以為了在有限的師資力量的前提下保證良好的教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量，我們選擇了人數(shù)相對較少的醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生，將該班37名同學(xué)分為4個討論小組。

2 PBL的師資準(zhǔn)備

雖然課程形式為學(xué)生的討論式自主學(xué)習(xí)，作為導(dǎo)師只負(fù)責(zé)引導(dǎo)，但是這種形式對授課教師是非常有挑戰(zhàn)性的［4］，有些老師也會有抵觸情緒。為了迎接這一挑戰(zhàn)，首先應(yīng)充分做好課前的師資準(zhǔn)備。我學(xué)系積極派出青年教師赴美國加州大學(xué)洛杉磯分校參加教學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)，并調(diào)動教師的積極性參加校內(nèi)外舉行的有關(guān)PBL的培訓(xùn)講座、經(jīng)驗交流會議，使教師深入了解并接受這一授課方式，摒棄教師主宰課堂的固有觀念，充分理解PBL不是理論講解課，要避免教師控制課堂成為中心和主角;其次，由于案例密切聯(lián)系臨床，這就要求教師要擴展自身的知識面，接受臨床的一些新進展和掌握藥物綜合應(yīng)用，這樣才能夠有能力和自信把控課堂，引導(dǎo)討論沿著正確的方向進展。為了保證教學(xué)質(zhì)量，我們在師資上將有臨床醫(yī)生經(jīng)驗與無臨床醫(yī)生經(jīng)驗的進行1∶1配備;而且為了密切配合課堂教學(xué)，我們要求導(dǎo)師參與編寫病例，并且在授課前后分別組織備課會議和總結(jié)會議，這樣能夠及時發(fā)現(xiàn)共性問題并且商議有效的解決辦法。

3 PBL課程病例的選擇和編寫

3.1 案例的合理性 PBL的實質(zhì)為以問題為導(dǎo)向的一種學(xué)習(xí)方法，醫(yī)學(xué)院本科階段的教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)是以培養(yǎng)臨床醫(yī)生為目的，而不是培養(yǎng)?？频目茖W(xué)家，故而作為PBL課程靈魂和核心的病例，“案例設(shè)計以我國當(dāng)代重大疾病、常見病、多發(fā)病為主［5］，問題設(shè)置與臨床門診、急診所遇到的情景相似，且病例設(shè)置需具有合理性，以臨床病歷為基礎(chǔ)，嚴(yán)格遵守病人的發(fā)病及治療轉(zhuǎn)歸客觀事實”。為達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，所有案例的編寫由一線教師完成，并由臨床醫(yī)生或有臨床經(jīng)驗的教師審閱，以保證案例的臨床合理性、真實性。

3.2 案例的趣味性 作為學(xué)習(xí)的載體，一個好的案例，需要具有趣味性，這樣才能夠調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情與積極性，并且能夠幫助學(xué)生完善知識結(jié)構(gòu)，“在用中學(xué)”和“在學(xué)中用”。所以在遵守病歷合理性的原則上，加入背景及故事情節(jié)，例如病人的家庭社會背景、職業(yè)背景，發(fā)病誘因等各種因素，使案例如故事一樣具有立體感和可讀性，有引人入勝的特點，案例問題直觀，比如:“醫(yī)生，我的媽媽昏迷了”，“醫(yī)生，我的女兒不能呼吸了”等，但是案例情節(jié)留有懸念，使其更加生動，具有可討論性。

4 PBL課程實施形式

臨床藥物治療學(xué)共為20學(xué)時，我們這次嘗試共設(shè)置4個案例，每個案例一共四個學(xué)時，分別于每周的周一、周五以兩個學(xué)時完成，剩余學(xué)時配備給學(xué)生留為自主學(xué)習(xí)時間。PBL學(xué)習(xí)小組一般由9個學(xué)生和一個導(dǎo)師組成，每個案例需要指定組長及秘書各一人，通常由組長領(lǐng)導(dǎo)討論，秘書記錄。

4.1 PBL的課堂流程 成功的PBL在教學(xué)當(dāng)中應(yīng)該滲透臨床循證醫(yī)學(xué)的理念，使其有早期接觸臨床的意識［6］。為了達(dá)到這一教學(xué)目標(biāo)，周一初次接觸案例的時候，案例一般按門診或急診接觸病人的順序分為幾部分序貫發(fā)放，比如通常第一部分為病人現(xiàn)病史，第二部分為一些輔助檢查，第三部分為治療措施，在接受每一段病例時，學(xué)生需要識別關(guān)鍵信息，建立假設(shè)，從已有信息決定下一步需要什么新的信息并且推斷診治計劃，在討論中不斷修正假設(shè)，提出并篩選學(xué)習(xí)目標(biāo)。這樣的序貫發(fā)放案例各幕，首先可使學(xué)生在看到下一幕前有充分的腦力激蕩過程，迅速提煉信息、建立假設(shè)及提出診治計劃，其次能使學(xué)生在后續(xù)逐漸豐富的線索中學(xué)會處理臨床問題的思維方法，避免討論方向偏離。通過對討論的過程管理，促進學(xué)生臨床思維的建立。討論結(jié)束后整理、分配學(xué)習(xí)目標(biāo)。周四中午之前，學(xué)生完成自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)，并且書寫一篇論文。周五，將自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)以PPT形式展示給組內(nèi)成員，組員有疑問可以自由提問并討論。最后由組長回顧并梳理病例，著重于案例中疾病發(fā)生、診斷及治療等各個環(huán)節(jié)的機制和內(nèi)在聯(lián)系。

4.2 PBL的課外學(xué)習(xí)方式 PBL教學(xué)注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，課后要求學(xué)生書寫參考文獻(xiàn)充足、論點明確、信息足夠，并且有關(guān)學(xué)習(xí)目標(biāo)的論文，文字總量在1500字左右，通常引用3篇或3篇以上可信賴的參考文獻(xiàn)。除了前兩個病例，學(xué)生每周花費2－3小時準(zhǔn)備學(xué)習(xí)目標(biāo)(因為最初學(xué)生需要逐漸培養(yǎng)必要的學(xué)習(xí)技巧)，這樣能夠減輕學(xué)生負(fù)擔(dān)。為建立整個學(xué)習(xí)小組的密切聯(lián)系，我們?yōu)槊總€小組建立了QQ群，學(xué)生和導(dǎo)師可以在這個信息平臺上討論未明了的問題。周四8點之前必須將學(xué)習(xí)目標(biāo)的論文上傳于本討論組的QQ群，以供導(dǎo)師及其他學(xué)生分享、學(xué)習(xí)。

5 學(xué)生參與規(guī)則

5.1 在討論中的要求 為保證課堂討論順利進行，并充分考慮同學(xué)個性、性別及文化方面的差異性［7］，我們要求學(xué)生保持必有的職業(yè)操守，必須準(zhǔn)時到課，尊重其他同學(xué)和導(dǎo)師，并且注意討論過程中不要一個人占用時間太多以凸顯自己，允許其他成員積極參與;也不要過于害羞，勇于表現(xiàn)出來。需要的時候，以適宜的方式給予同學(xué)及導(dǎo)師建設(shè)性的反饋意見。

5.2 在回饋過程中的要求 因為PBL為小組學(xué)習(xí)，成功的小組學(xué)習(xí)依靠所有學(xué)生的努力和相互分享，故而學(xué)生需要毫無保留地將自己所掌握的知識與大家分享。在第二次課匯報之前，需要學(xué)生準(zhǔn)備在第二幕復(fù)述病例，并閱讀學(xué)習(xí)其他成員的論文。周五以PPT形式將自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)展示給組內(nèi)成員，時間控制到5－10分鐘以內(nèi)。

6 PBL的考核標(biāo)準(zhǔn)

有文獻(xiàn)證明，經(jīng)過PBL學(xué)習(xí)過程的醫(yī)學(xué)生雖然在考試卷面分?jǐn)?shù)上與傳統(tǒng)方式的沒有差別，但是在促使醫(yī)學(xué)生向臨床大夫轉(zhuǎn)變的能力準(zhǔn)備上卻較傳統(tǒng)教學(xué)有很大優(yōu)勢［8］。基于此，本次課程的考核采取形成式評價，共分為三部分組成，分別是課堂參與度、論文完成情況及匯報表現(xiàn)，由學(xué)生自評、組內(nèi)互評和導(dǎo)師評價共同完成。

6.1 課堂參與度 課堂參與度占總成績的40%。如學(xué)生是否能從病例中積極尋找線索、提出假設(shè)，推動討論的順利進行;能否在討論過程中尋找自身的不足及知識欠缺，留下適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)目標(biāo);能否根據(jù)現(xiàn)有的知識積極分析、解決問題等。通過導(dǎo)師評價和學(xué)生的自評、互評，從以上幾方面培養(yǎng)和考查學(xué)生綜合分析、知識的實際應(yīng)用、組內(nèi)溝通、團隊合作能力。

6.2 論文完成質(zhì)量 論文完成情況占總成績的30%。從論文能否按規(guī)定準(zhǔn)時上交、格式是否正確、是否與病例緊密相關(guān)并解決問題，是否對知識進行泛化，參考文獻(xiàn)是否權(quán)威、可信等方面多角度考核。通過以上幾方面考核學(xué)生的文獻(xiàn)查閱、信息綜合提煉能力以及問題的解決能力。

6.3 匯報表現(xiàn) 匯報表現(xiàn)占總成績的30%?；脽羝谱髻|(zhì)量是否精美、匯報是否簡潔、清晰、自信，是否能積極回答其他組員疑問等。通過以上考查學(xué)生的表達(dá)能力、現(xiàn)場的應(yīng)變處理能力。

7 學(xué)生反饋

有文獻(xiàn)表明，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，PBL教學(xué)法在知識的吸收、發(fā)散思維的培養(yǎng)、邏輯推理能力的提升、實際問題的解決等方面有顯著優(yōu)勢［9］。在本次課程結(jié)束后，我們亦對該班的學(xué)生做了反饋調(diào)查，結(jié)果大多數(shù)學(xué)生對這種形式的學(xué)習(xí)比較滿意，他們認(rèn)為這種學(xué)習(xí)方式雖然對于基礎(chǔ)知識的系統(tǒng)性掌握優(yōu)勢不大，但能夠很好地提高自主學(xué)習(xí)能力、綜合分析能力、語言表達(dá)能力，培養(yǎng)了臨床思維，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和主動性，增加了師生之間的交流，對活躍課堂氣氛很有幫助。同時也提到了一些課程設(shè)計和硬件配備上的不足，比如師生共同感覺到第一次課的討論時間節(jié)奏很好，但是第二次課由于9個小組成員逐個匯報，2個學(xué)時時間有些緊張;另外每次案例結(jié)束后案例編寫者應(yīng)進行統(tǒng)一的病例梳理和總結(jié)會。在硬件的配備上普遍認(rèn)為需要有適當(dāng)面積的PBL教室和投影，以防止教室過大、筆記本電腦屏幕過小等因素影響討論和回饋的實際效果。

針對教學(xué)效果和以上反饋意見，我們深深感到，只要我們用心去做，總會找到一個師生都能夠滿意的學(xué)習(xí)方式，逐漸摸索出一條培養(yǎng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)人才的教學(xué)之路。同時也為其他兄弟院校過渡到課程整合教學(xué)模式下的PBL教學(xué)提供參考及經(jīng)驗。

［1］汪青.國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)模式的應(yīng)用現(xiàn)狀及問題剖析［J］.復(fù)旦教育論壇，2010，8(5):88 －91.

［2］Wood DF.Problem based learning［J］.BMJ，2003，326(7384):328－330.

［3］門寒雋，郭立，殷曉麗.構(gòu)建我國高等醫(yī)學(xué)教育合理生師比的探討［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26(1):14 －16.

［4］Bosse HM，Huwendiek S，Skelin S.Interactiive film scenes for tutor training in problem-based learning(PBL):dealing with difficult situations［J］.BMC Med Educ，2010，10(52):1 －14.

［5］方肇勤，張煜管，冬元，等.《中醫(yī)學(xué)綜合實驗》PBL的設(shè)計與實施［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，25(4):12 －16.

［6］Okubo Y，Ishiguro N，Suganuma T，et al.Team-based learning，a learning strategy for clinical reasoning，in students with problembased learning tutorial experiences［J］.Tohoku J Exp Med，2012，227(1):23－29.

［7］張文玲，馮曉，劉艷林，等.PBL教學(xué)法教學(xué)效果的影響因素分析［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，(8):116 －133.

［8］Beachey WD.A comparison of problem-based learning and traditional curricula in baccalaureate respiratory therapy education［J］.Respir Care，2007，52(11):1497 －1506.

［9］Gurpinar E，Alimoglu MK，Mamakli S，et al.Can learning style predict student satisfaction with different instruction methods and academic achievement in medical education?［J］.Adv Physiol Educ，2010，34:192 －196.