袁 圓，耿慧慧，隋東莉 (蚌埠醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室， 蚌埠 233004)

沒(méi)有解剖學(xué)就沒(méi)有醫(yī)學(xué)，解剖學(xué)是學(xué)習(xí)內(nèi)、外、婦、兒等臨床學(xué)科的基石，舊的教學(xué)模式中，教師更多的是強(qiáng)調(diào)解剖學(xué)的基礎(chǔ)性和重要性，卻淡化和忽略了其與臨床的有機(jī)鏈接，長(zhǎng)期的授課過(guò)程中，只做到授之以魚，而不能授之以漁。解剖學(xué)本身內(nèi)容繁雜，描述抽象，記憶難度較大，而我們的學(xué)生一般都是在大一剛?cè)胄＞烷_始學(xué)習(xí)這門課程，剛剛接觸醫(yī)學(xué)還沒(méi)有掌握科學(xué)學(xué)習(xí)方法的他們，多是采用死記硬背的方式來(lái)學(xué)習(xí)。長(zhǎng)此下去，不僅使他們喪失了學(xué)習(xí)的動(dòng)力和興趣，也阻礙其創(chuàng)造能力和思維能力的發(fā)展，以至于進(jìn)入臨床以后總是依賴書本，生搬硬套，缺乏系統(tǒng)全面的醫(yī)學(xué)邏輯思維能力，不能很好地開展臨床診治工作。這兩種負(fù)面狀況的疊加使得解剖與臨床嚴(yán)重脫節(jié)，學(xué)生所掌握的知識(shí)只停留在理論層面，對(duì)臨床實(shí)踐卻知之甚少，只會(huì)學(xué)不會(huì)用。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界已達(dá)成共識(shí)［1，2］，即在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中應(yīng)更多地聯(lián)系臨床問(wèn)題，使醫(yī)學(xué)教育過(guò)程更連貫、更科學(xué)，努力建設(shè)一支既有堅(jiān)實(shí)理論知識(shí)，又有臨床思維能力的新型醫(yī)療隊(duì)伍。為了使解剖學(xué)教學(xué)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，本教研室引入了病例研究教學(xué)模式。病例研究教學(xué)法屬于案例教學(xué)范疇［3］，老師在課前、課中或課后設(shè)置與所學(xué)內(nèi)容相關(guān)的典型病例，引導(dǎo)學(xué)生加以分析和討論，從而使臨床病例與解剖學(xué)理論相鏈接。在病例分析中穿插理論教學(xué)知識(shí)點(diǎn)，通過(guò)分析、推理和判斷，幫助學(xué)生消化、掌握解剖學(xué)知識(shí)，注重學(xué)生病例研究能力和臨床思維能力的培養(yǎng)。

1 病例研究教學(xué)模式在解剖學(xué)課程中開展?fàn)顩r

1.1 前期準(zhǔn)備工作 病例研究教學(xué)法本質(zhì)上是教師和學(xué)生之間為鞏固所學(xué)知識(shí)、聯(lián)系臨床實(shí)踐所展開的交流和溝通，為保證交流通暢高效，教師須提前準(zhǔn)備兼具代表性、準(zhǔn)確性、實(shí)用性的臨床病例，這是一個(gè)需要花費(fèi)時(shí)間和精力的過(guò)程，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、書籍查找，可以咨詢臨床醫(yī)生，也可以在吃透知識(shí)要點(diǎn)的前提下自行設(shè)計(jì)。本教研室采取的是各個(gè)老師分別準(zhǔn)備相關(guān)病例，集體備課時(shí)大家分享討論，根據(jù)所教專業(yè)不同各有側(cè)重，最終選擇一些與上課內(nèi)容聯(lián)系較為緊密、學(xué)生比較感興趣的病例。課前教師可以把班級(jí)學(xué)生進(jìn)行分組，選定各組組長(zhǎng)，這樣有利于同學(xué)有秩序地分組學(xué)習(xí)和討論，并增加組與組之間的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。

1.2 實(shí)施環(huán)節(jié) 病例研究教學(xué)模式的實(shí)施方法不是一成不變的，教師可根據(jù)學(xué)生專業(yè)不同，所學(xué)章節(jié)和側(cè)重點(diǎn)不同隨機(jī)應(yīng)變［4］。對(duì)于相對(duì)較容易的內(nèi)容，可以在課前把病例討論題目交給大家，同學(xué)課下自己預(yù)習(xí)課本就能解決。比如，學(xué)習(xí)中軸骨連結(jié)中椎間盤的位置、毗鄰和構(gòu)造時(shí)可設(shè)計(jì)病例:某人因腰痛、腰部活動(dòng)受限，伴下肢放射痛就醫(yī)，經(jīng)MRI檢查診斷為腰椎間盤脫出，請(qǐng)結(jié)合解剖知識(shí)加以解釋。又如，涉及男性生殖系統(tǒng)中有關(guān)前列腺的知識(shí)，可設(shè)計(jì)病例:患者，男，65歲，因排尿不暢4 h入院，下腹脹痛有尿意，排尿費(fèi)時(shí)費(fèi)力，尿路變細(xì)，肛門指診發(fā)現(xiàn)前列腺增大，表面光滑，前列腺溝消失，診斷為前列腺增生，結(jié)合解剖學(xué)知識(shí)說(shuō)明其原因。對(duì)于一些日常生活中大家見(jiàn)過(guò)或體會(huì)過(guò)的病例，教師可以在講課的過(guò)程中穿插提問(wèn)，讓學(xué)生思考片刻后加以回答，這樣比較容易引起學(xué)生興趣，活躍課堂氣氛。比如，講到前臂骨間膜時(shí)，可設(shè)問(wèn):某人前臂骨折，由于固定不當(dāng)，骨折愈合后患側(cè)前臂無(wú)法完全旋前，請(qǐng)問(wèn)為什么?同學(xué)很容易就能聯(lián)系前臂骨間膜在半旋前位時(shí)最緊張這個(gè)知識(shí)點(diǎn)。又如，講述髖關(guān)節(jié)時(shí)舉例:某人車禍追尾后右側(cè)下肢屈曲縮短伴髖部疼痛，診斷為髖關(guān)節(jié)脫位，請(qǐng)從解剖角度解釋，并判斷應(yīng)向何方復(fù)位。此例可加深同學(xué)對(duì)髖關(guān)節(jié)易脫位方向這一知識(shí)點(diǎn)的印象。再如，學(xué)習(xí)神經(jīng)傳導(dǎo)這一章節(jié)時(shí)舉例:生活中大家可能都有被利器劃破手部皮膚的經(jīng)歷，可引起疼痛，請(qǐng)敘述其神經(jīng)傳導(dǎo)途徑。這個(gè)案例能幫助同學(xué)更好地理解和記憶整個(gè)痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，而且不易忘記。一般在一個(gè)章節(jié)全部講完之后，對(duì)于重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容也可以設(shè)計(jì)一些知識(shí)點(diǎn)覆蓋面比較廣的病例，留給同學(xué)們課下總結(jié)、分組討論，并要求下節(jié)課上每組推薦一人以幻燈片報(bào)告的形式加以總結(jié)，最后老師根據(jù)匯報(bào)情況進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)，并將各組表現(xiàn)打分計(jì)入平時(shí)成績(jī)。消化系統(tǒng)中肝外膽道的組成是重點(diǎn)內(nèi)容，可引入病例:某人上腹劇痛半天，腹部平片顯示膽囊內(nèi)有蛔蟲影，請(qǐng)解釋蛔蟲是如何到達(dá)膽囊的。心血管系統(tǒng)中肝門靜脈系為難點(diǎn)，為幫助同學(xué)記憶理解，可聯(lián)系病例:患者，男，49歲，有乙肝家族史，可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，B超顯示肝硬化、腹水、脾大，胃鏡顯示食管靜脈曲張，診斷為肝硬化失代償，食管靜脈曲張出血，請(qǐng)解釋該病的解剖學(xué)機(jī)制。對(duì)于一些和臨床操作關(guān)系密切的解剖知識(shí)點(diǎn)，可以在實(shí)驗(yàn)課上通過(guò)情景模擬的方式導(dǎo)入臨床案例，比如，頭頸部解剖實(shí)驗(yàn)課上，可組織同學(xué)分組進(jìn)行氣管切開術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)，胸部解剖實(shí)驗(yàn)課上可模擬乳腺癌切除術(shù)。這種病例教學(xué)的形式不僅可以加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握，也為其將來(lái)走上臨床工作增加了一份使命感。

自2013年開始，教研室和附院各臨床科室建立了合作關(guān)系，每周邀請(qǐng)臨床大夫參與集體備課，要求他們承擔(dān)部分理論及實(shí)驗(yàn)課教學(xué)任務(wù)，安排時(shí)間開展講座，聽(tīng)取臨床醫(yī)生關(guān)于臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究新進(jìn)展的報(bào)告，并開展臨床案例討論會(huì)，教師可申請(qǐng)參加和觀摩內(nèi)外科手術(shù)。通過(guò)這種相互交流、相互學(xué)習(xí)的新模式，拉近了解剖學(xué)教學(xué)和臨床實(shí)踐的距離，教師最大程度地獲取第一手臨床資料，開闊了臨床視野。臨床醫(yī)生走進(jìn)課堂，在加固自身基礎(chǔ)知識(shí)構(gòu)架的同時(shí)，也為教師帶來(lái)了最真實(shí)的臨床資料，為教研室病例研究教學(xué)模式的開展提供了良好的環(huán)境，而學(xué)生在這個(gè)過(guò)程中成為最大的受益者。

1.3 考核方法 自從引入新的教學(xué)模式以來(lái)，學(xué)生考核方式已由原來(lái)的單純?cè)嚲頊y(cè)試，改為平時(shí)成績(jī)、實(shí)驗(yàn)成績(jī)、試卷成績(jī)?nèi)弦坏姆绞?，平時(shí)成績(jī)占30%，實(shí)驗(yàn)成績(jī)占30%，試卷成績(jī)占40%，平時(shí)成績(jī)和實(shí)驗(yàn)成績(jī)又各有一半的分值是來(lái)自于學(xué)生在理論和實(shí)驗(yàn)課中病例研究學(xué)習(xí)成績(jī)的考查。另外，在實(shí)驗(yàn)報(bào)告的編寫、考試試卷的設(shè)計(jì)中，也逐步加大了病例分析部分的比例，逐步把學(xué)生的學(xué)習(xí)向臨床方向引導(dǎo)，真正實(shí)現(xiàn)學(xué)以致用。

2 病例研究教學(xué)模式的教學(xué)成效

首先，病例研究教學(xué)模式的開展增強(qiáng)了教師的綜合教學(xué)能力，使其不再拘泥于教材，對(duì)授課的側(cè)重點(diǎn)有了更好的把握，講課不再是滿堂灌，引入病例后課堂氣氛變得生動(dòng)活潑，不再死氣沉沉，這極大地調(diào)動(dòng)了教學(xué)積極性;其次，病例研究教學(xué)模式可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力。通過(guò)課下查找資料，翻閱圖譜，瀏覽網(wǎng)絡(luò)，掌握了自學(xué)的方法和途徑，可以多方面獲取學(xué)習(xí)資源。早期了解臨床知識(shí)，早期接觸臨床案例，培養(yǎng)臨床診治思路，為以后參加臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ);病例研究教學(xué)模式的優(yōu)越性還體現(xiàn)在學(xué)生總體及格率的變化上，筆者收集了舊的教學(xué)模式下，連續(xù)5年中我校醫(yī)學(xué)本科班的平均不及格率為36%，采用病例研究教學(xué)模式的3年里，醫(yī)本的平均不及格率下降為11%。

3 病例研究教學(xué)模式存在的問(wèn)題

作為一項(xiàng)新的教學(xué)探索，病例研究教學(xué)模式在實(shí)踐的過(guò)程中還存在不足之處，這也是新事物出現(xiàn)、成長(zhǎng)過(guò)程中無(wú)法避免的。短時(shí)間內(nèi)改變傳統(tǒng)的授課方式，轉(zhuǎn)而參與病例研究式教學(xué)，這對(duì)許多老師尤其是老教師來(lái)說(shuō)還存在困難。另外，病例研究教學(xué)對(duì)課時(shí)數(shù)要求較高，需要有寬裕的時(shí)間來(lái)開展，但我校解剖課學(xué)時(shí)數(shù)偏少，本學(xué)期甚至壓縮到90學(xué)時(shí)，這種情況下不可能每個(gè)章節(jié)都組織病例學(xué)習(xí)，這就要求老師有所偏重，合理配布教學(xué)時(shí)間，不能盲目開展病例研究教學(xué)。期末考核是檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的重要手段，但目前的考核標(biāo)準(zhǔn)都是因校而異，還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的科學(xué)的考核系統(tǒng)。不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，學(xué)習(xí)側(cè)重點(diǎn)不同，課程設(shè)置不同，使用的教材也有差別，在全校范圍內(nèi)同步開展病例研究式教學(xué)還不現(xiàn)實(shí)，這需要一個(gè)逐步的過(guò)程?？傊±芯拷虒W(xué)模式的開展是一個(gè)需要不斷探索和研究的過(guò)程，廣大的解剖教育工作者應(yīng)該不斷實(shí)踐、總結(jié)規(guī)律，為培養(yǎng)高素質(zhì)的全能型醫(yī)學(xué)畢業(yè)生而努力。

［1］張金萍.組織學(xué)與胚胎學(xué)教學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)合理鏈接的研究［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2007，9(4):365－367.

［2］楊春，劉麗，楊琳.案例在局部解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2009，11(3):264－265.

［3］宋利萍，王傳生，邢淑蘭.病例分析教學(xué)法在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的策略研究［J］.職業(yè)教育研究，2008，26(22):28 －29.

［4］楊梅松竹，王小莉，龔興牡.臨床病例導(dǎo)入式教學(xué)在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.南方醫(yī)學(xué)教育，2013，3:23 －25.