張雪輝，焦傳東

（清河縣中心醫(yī)院普外科，河北 清河 054800）

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，也是最多見(jiàn)的急腹癥。近10年來(lái)，由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）具有住院時(shí)間短、腹腔探查清楚全面、切口小、腸黏連少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)臨床上廣泛推廣［1］。經(jīng)大量臨床實(shí)踐證明，LA安全可行，然而有一些患者由于費(fèi)用較高而不愿接受全身麻醉。我院自2004-08～2013-06 共收治急、慢性闌尾炎2480例，其中2100例在連續(xù)硬膜外麻醉+基礎(chǔ)麻醉下行LA，治療效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者2100例，其中男896例，女1204例；年齡10～89歲，平均34.6歲；其中急性單純性闌尾炎523例，急性化膿性闌尾炎846例，壞疽性及穿孔性闌尾炎592例，慢性闌尾炎139例；盲腸后位闌尾共143例（其中漿膜下闌尾85例）。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間間隔為5～73h，平均10.6h。所有病例均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌肉注射魯米那鈉0.1g、阿托品0.5mg（兒童：魯米那鈉2mg／kg，阿托品0.02mg／kg）?；颊呷∮覀?cè)臥位，選擇T12，L1或L1，2椎間隙行硬膜外穿刺，成功后頭向置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，然后注入2%利多卡因5mL，觀察5min，無(wú)全脊髓麻醉征象后，再給2%利多卡因10mL，使麻醉平面控制在T6以下，常規(guī)面罩吸氧。于建立氣腹前5min靜脈注射丙泊酚1.5～2.0mg／kg、氯胺酮1.5mg／kg。麻醉全過(guò)程采用多功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)R、HR、BP、SPO2及ECG。

1.3 手術(shù)方法

患者術(shù)前排空膀胱，不留置胃、尿管。麻醉成功后，于臍上作一約10mm 弧形切口，達(dá)腹白線，將帶有保護(hù)裝置的10mm Trocar置入游離腹腔，連接氣腹機(jī)和腹腔鏡，氣腹壓為12～14mmHg。依次探查腹腔，明確診斷，排除消化道穿孔、血、異位妊娠破裂等其他急腹癥。然后分別在右鎖骨中線臍上3～5cm 處及臍與平恥骨聯(lián)合中點(diǎn)的左腹直肌外緣約1cm 處分別切口達(dá)皮下，在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺5mm 及10mm Trocar，并置入闌尾抓鉗及分離鉗，然后患者取頭低、左斜20°仰臥位，使小腸及大網(wǎng)膜移向中上腹及左腹部，便于顯露闌尾及探查盆腔。術(shù)者用闌尾抓鉗夾持闌尾尖端并向上牽引，盡量使闌尾系膜呈扇形展開(kāi)用雙極電凝或單極電凝凝固闌尾系膜3～5s并使之呈白色后切斷；充分游離闌尾至根部，然后用絲線腔內(nèi)打結(jié)，將根部結(jié)扎，距結(jié)扎線5mm 處電凝1～2s使闌尾腔凝固并于電凝處切斷，將切下的闌尾自10mm Trocar處取出，殘端不包埋。盲腸后位漿膜下闌尾采用逆行切除法，如果腹腔內(nèi)膿液較多，則沖洗腹腔并放置引流管。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

本組2100例患者麻醉效果良好，腹肌松弛，無(wú)明顯牽拉反射，能順利完成手術(shù)；術(shù)中患者安靜，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。但有79例（3.76%）未達(dá)到預(yù)期阻滯平面，當(dāng)建立人工氣腹后患者表現(xiàn)皺眉，稍有煩躁，術(shù)中給予間斷追加少量氯胺酮予以解除。

2.2 手術(shù)情況及隨訪

所有手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間10～50min，平均25.6min；術(shù)后6h可下床活動(dòng)。術(shù)后第1天排氣后可進(jìn)食流質(zhì)飲食，壞疽及穿孔性闌尾炎腹腔污染嚴(yán)重者稍延遲。住院時(shí)間2～5d，平均住院2.5d。無(wú)術(shù)后出血、腹腔感染、切口感染等發(fā)生；術(shù)后隨訪3～12月，無(wú)腹腔膿腫、闌尾殘端漏、黏連性腸梗阻、切口疝等并發(fā)癥。

3 討論

闌尾炎是普外科最常見(jiàn)的急腹癥，手術(shù)切除病變的闌尾亦是普遍采用且行之有效的治療手段。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在普外、泌尿、婦科及不孕不育等疾病的診治方面取得了較大的進(jìn)展［2～4］；LA 因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，幾乎各種類(lèi)型的闌尾炎都可以在腹腔鏡下切除［5］，然而其治療費(fèi)用卻較傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)昂貴。LA最早由德國(guó)醫(yī)生Semm［6］報(bào)道，是闌尾切除術(shù)的一個(gè)重大突破，但此項(xiàng)技術(shù)在當(dāng)時(shí)并未引起普外界重視，直到近年來(lái)它所具有的優(yōu)點(diǎn)才為越來(lái)越多的人所認(rèn)可。國(guó)內(nèi)馬志［7］等報(bào)道采用單孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，取得了良好的效果。

以往腹腔鏡手術(shù)大都采用氣管內(nèi)全麻，近年來(lái)選用硬膜外麻醉已漸增多，具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。有研究［8］表明，腹腔鏡手術(shù)不同程度使患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)增高，與氣管內(nèi)全麻相比，硬膜外麻醉能較好的阻滯脊神經(jīng)的傳入纖維，抑制外周傷害刺激向中樞傳導(dǎo)，降低應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用；還能減少惡心、嘔吐的發(fā)生，避免術(shù)后肌痛及氣道損傷等并發(fā)癥。但清醒患者一般難以耐受氣腹，所以我們?cè)诮⑷斯飧骨办o脈注射一定劑量的氯胺酮和丙泊酚，起到了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、縮短麻醉起效時(shí)間的作用，有效防止了因建立氣腹、牽拉等帶來(lái)的不適；而且停藥后蘇醒快、對(duì)呼吸循環(huán)影響小。

經(jīng)查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合我們的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為與傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)相比，LA 具有如下優(yōu)勢(shì)：①LA 既是治療手段，也是全面探查腹腔、明確診斷的有力檢查手段，能早期發(fā)現(xiàn)腹腔其他臟器合并病變，可降低闌尾炎的誤診率；②能在直視下腹腔積濃、積液，并可沖洗，減少術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率；③術(shù)后標(biāo)本由Trocar內(nèi)取出，避免污染切口，減少切口感染率；④手術(shù)切口小，而且位置較隱蔽，具有美學(xué)效果；⑤肥胖及糖尿病患者，其切口感染的幾率較大，而LA切口小，可有效減少切口感染的發(fā)生率。

盲腸后位，尤其是漿膜下闌尾在行LA 時(shí)常較難實(shí)施，其主要困難在于闌尾根部的暴露和系膜的游離。我們的體會(huì)是采用“逆行法”切除：首先游離闌尾根部少許，穿線將之結(jié)扎并切斷，此時(shí)可暴露闌尾系膜，并將之電凝后切斷；然后將盲腸提起，再逐步從后方鈍性分離覆蓋在闌尾上的漿膜，利用“脫褲子”的方法將闌尾完整剝離。

綜上所述，盡管某些LA 相對(duì)困難，但是隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富和技術(shù)的日漸提高，對(duì)于一個(gè)腹腔鏡技術(shù)熟練的外科醫(yī)師，LA 安全可行。而且，硬膜外麻醉+基礎(chǔ)麻醉應(yīng)用于LA，對(duì)生理干擾小，且經(jīng)濟(jì)安全，是良好的麻醉方法。

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