范改萍，趙宏彩

品管圈（QCC）是由同一工作性質(zhì)的人員，自發(fā)組織形成的小組，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的運(yùn)作方式，可在一定程度上降低錯(cuò)誤的發(fā)生率和提高工作效率，已不斷融入醫(yī)院細(xì)節(jié)管理中［1］。手術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要手段之一，而甲狀腺手術(shù)中采用的頭低肩高位是一種比較特殊的體位，要求病人肩背部墊高，易造成病人術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)體位綜合征，術(shù)中心率加快、血壓升高，甚至喉痙攣，術(shù)后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀［2］，又稱為頸過(guò)伸綜合征，直接影響著病人的康復(fù)及舒適感。我科于2013年10月將品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于降低甲狀腺手術(shù)體位綜合征發(fā)生率的實(shí)踐中，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組 我科于2013年10月成立品管圈小組，設(shè)圈長(zhǎng)1名，圈員7名。確定圈名為“蝴蝶圈”，并設(shè)有圈徽，意為用我們的雙手共同捧起一顆愛(ài)心，給病人帶來(lái)生理的舒適與心理上的支持，既治愈了疾病，又能保持外形的美麗，減少由疾病帶來(lái)的痛苦，使病人就像蝴蝶一樣完成美麗的蛻變。

1.2 主題選定 小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)工作體會(huì)提出臨床的主要問(wèn)題，依據(jù)重要性、可行性、迫切性、圈能力、上級(jí)政策原則，確定本次活動(dòng)主題為“降低甲狀腺手術(shù)體位綜合征發(fā)生率”。

1.3 計(jì)劃擬定 運(yùn)用5W1H分析法制訂活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)時(shí)間共15周。第1周：主題選定；第2周～第4周：計(jì)劃擬訂與現(xiàn)況把握及目標(biāo)設(shè)定；第5周：解析；第6周～第7周：對(duì)策擬訂；第8周～第14周：對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化；第15周：檢討改進(jìn)與成果發(fā)表。

1.4 現(xiàn)況把握

1.4.1 制訂工作流程圖 將甲狀腺病人圍術(shù)期護(hù)理工作進(jìn)行歸納總結(jié)，制訂了與主題相關(guān)的流程圖，便于查找原因和尋找對(duì)策。

1.4.2 臨床數(shù)據(jù)收集 采用整群抽樣法，對(duì)我科2013年10月—2013年11月份收治的甲狀腺手術(shù)病人161例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出甲狀腺術(shù)后體位綜合征發(fā)生率現(xiàn)況值為57.39%，利用柏拉圖分析數(shù)據(jù)，根據(jù)“80／20”原理，確立本次活動(dòng)改善重點(diǎn)為81.8%。

1.5 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)比例×圈能力）＝0.573 9－（0.573 9×0.818×0.52）×100%＝32.98%，改善幅度＝（現(xiàn)況值－目標(biāo)值）／現(xiàn)況值×100%＝（0.573 9－0.319 8）／0.573 9×100%＝42.53%。

1.6 問(wèn)題解析 活動(dòng)小組運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法和魚(yú)骨圖分析法，從病人、手術(shù)、環(huán)境、護(hù)理人員4個(gè)方面分析導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)體位綜合征發(fā)生原因，并通過(guò)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行真因驗(yàn)證，明確整改的重點(diǎn)內(nèi)容為術(shù)前未進(jìn)行體位訓(xùn)練、手術(shù)中頭頸部過(guò)伸時(shí)間大于1h。

1.7 對(duì)策擬定 針對(duì)收集、分析實(shí)際數(shù)據(jù)得出的要因，擬定相應(yīng)對(duì)策，按照可行性、經(jīng)濟(jì)性、自主性、長(zhǎng)期性等指標(biāo)評(píng)價(jià)，選出針對(duì)性最明顯、執(zhí)行性最強(qiáng)、有一定創(chuàng)新性并可長(zhǎng)期操作的對(duì)策內(nèi)容，做到有的放矢，集中力量解決問(wèn)題，以達(dá)到最佳效果［3］。對(duì)策以PDCA循環(huán)模式進(jìn)行臨床實(shí)施和效果確認(rèn)。

1.8 對(duì)策實(shí)施與評(píng)價(jià)

1.8.1 體位訓(xùn)練墊與訓(xùn)練視頻制作 為了使病人在手術(shù)時(shí)能適應(yīng)頭低肩高臥位，增強(qiáng)病人的耐受能力，圈員經(jīng)過(guò)查閱大量相關(guān)資料，制成了體位訓(xùn)練墊，分別為斜坡形的體位訓(xùn)練墊與三角形的頸部訓(xùn)練軟枕。斜坡形的體位訓(xùn)練墊長(zhǎng)60cm、寬39cm、最高處10cm，最低處1cm的軟硬適中的海綿枕，以增加支撐面積。三角形的頸部訓(xùn)練軟枕長(zhǎng)18cm、寬30cm、最高處9 cm，最低處1cm的軟硬適中的海綿枕，以緩沖頸部的張力。同時(shí)將體位訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)制作成視頻通過(guò)病房電視定期播放，方便病人隨時(shí)練習(xí)。

1.8.2 術(shù)中體位的擺放 手術(shù)中改變以往麻醉開(kāi)始就擺放成頸過(guò)伸位，在麻醉滿意后，將病人頸、肩背略墊高，頭部暫不后仰，并保留此體位至甲狀腺顯露，甲狀腺顯露后病人頭部后仰以充分暴露術(shù)野，待甲狀腺切除后恢復(fù)原體位。術(shù)中取冰凍或等待麻醉清醒時(shí)適度變換體位，減少頸過(guò)伸時(shí)間，以利于椎基底動(dòng)脈血供恢復(fù)。

1.8.3 規(guī)范化指導(dǎo)訓(xùn)練 對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康宣教能力的培訓(xùn)，為病人做好規(guī)范化的指導(dǎo)，講解甲狀腺疾病的相關(guān)知識(shí)，體位訓(xùn)練目的、意義等，體位訓(xùn)練由責(zé)任護(hù)士專人指導(dǎo)完成，在手術(shù)前2d～3d開(kāi)始，首先指導(dǎo)病人進(jìn)行頸部運(yùn)動(dòng)：使頸部前屈、后伸、左旋轉(zhuǎn)到極限、右旋轉(zhuǎn)到極限，每次練習(xí)3min，使頸部得到充分的放松，其次再進(jìn)行頸部的拉伸鍛煉，達(dá)到循序漸進(jìn)的目的，具體方法為：將特制的斜坡形的訓(xùn)練墊放于床的上1／2處，并在訓(xùn)練墊上方加三角形的小軟枕。將病人平躺于訓(xùn)練墊上，訓(xùn)練墊的上緣與肩平齊，為了達(dá)到逐步過(guò)渡，循序漸進(jìn)的目的，先使頭部輕微后仰，練習(xí)15 min，若無(wú)不適，可將頸后三角形的小軟枕去除，使頭明顯后仰，達(dá)到下頦、氣管、胸骨處于同一水平線，持續(xù)30min。訓(xùn)練一般在飯后2h左右進(jìn)行，第1天訓(xùn)練2次或3次，每次20min～45min，兩次之間間隔1h；第2天訓(xùn)練4次或5次，每次30min～60min，兩次之間間隔30min，訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間及每次持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人的耐受力、手術(shù)方式及預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)確定。

2 結(jié)果

2.1 效果確認(rèn)

2.1.1 有形成果 改善后甲狀腺體位綜合征的發(fā)生率由改善前的57.39%降低至32.98%，目標(biāo)達(dá)成率為83.2%。圈員集思廣益，制作了甲狀腺體位訓(xùn)練視頻及斜坡訓(xùn)練墊及頸部訓(xùn)練軟枕，在我院護(hù)理部組織的護(hù)理改革創(chuàng)新亮點(diǎn)評(píng)比中獲得二等獎(jiǎng)，并在院內(nèi)相關(guān)科室推廣應(yīng)用，同時(shí)此品管圈項(xiàng)目也在比賽中獲一等獎(jiǎng)。

2.1.2 無(wú)形成果 通過(guò)品管圈活動(dòng)，全體圈員對(duì)QC手法的運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力及專業(yè)知識(shí)水平等方面均有不同程度的提升。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進(jìn) 將此次活動(dòng)實(shí)施對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范了甲狀腺圍術(shù)期護(hù)理工作流程，制作了甲狀腺體位訓(xùn)練視頻及斜坡訓(xùn)練墊及頸部訓(xùn)練軟枕，統(tǒng)一規(guī)范了術(shù)前體位訓(xùn)練的方法及流程，針對(duì)此次品管圈活動(dòng)的優(yōu)缺點(diǎn)，提出今后改進(jìn)方向。

3 討論

品管圈活動(dòng)的特點(diǎn)是被授予一定權(quán)利的一個(gè)小組，每個(gè)人都有參與決策和解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，其優(yōu)點(diǎn)是有利于發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的［4］，此次圈活動(dòng)主要是降低甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生率，保證病人手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)，體位訓(xùn)練是否到位直接影響到病人的術(shù)后效果，通過(guò)該訓(xùn)練可以使病人更好地適應(yīng)甲狀腺手術(shù)體位，提高手術(shù)耐受力，手術(shù)中使用體位墊，合理安置體位，減少手術(shù)體位對(duì)病人造成的不適感，并且在不影響手術(shù)操作的前提下及時(shí)調(diào)整體位，盡可能縮短病人處于頸過(guò)伸位的時(shí)間，減少不必要的耐受，從而達(dá)到有效預(yù)防甲狀腺體位綜合征發(fā)生的目的［5］，可以給病人帶來(lái)生理的舒適與心理上的支持，進(jìn)一步拓展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵，通過(guò)品管圈的活動(dòng)，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任意識(shí)和創(chuàng)新精神。體位訓(xùn)練視頻及訓(xùn)練墊的臨床應(yīng)用，提升了每個(gè)圈員的被尊重、被認(rèn)可、自我實(shí)現(xiàn)的成就感，激發(fā)了工作的積極性，護(hù)理工作效率和安全質(zhì)量得到了有效提高。

［1］ 張毓，周艷，唐晶，等.品管圈模式在護(hù)理安全領(lǐng)域中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理研究，2014，28（2B）：527－528.

［2］ 孫競(jìng)楠，劉愛(ài)君.品管圈活動(dòng)在普外科臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2014，12（6B）：1619；1625.

［3］ 貢浩凌.應(yīng)用品管圈降低住院病人給藥差錯(cuò)發(fā)生率的探索［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2013，13（6）：15－17.

［4］ 姚智萍.品管圈活動(dòng)在糖尿病護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)用效果的觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（4）：347－348.

［5］ 葛榮娟，陽(yáng)國(guó)英.運(yùn)用品管圈提高轉(zhuǎn)床信息的正確率［J］.全科護(hù)理，2014，12（16）：1516－1517.