高 軍 楊振興

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院影像科 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000)

肺癌按解剖學(xué)部位分為中央型與周圍型，周圍型肺癌發(fā)生于肺段以下的支氣管，見于各種組織學(xué)類型，其臨床癥狀出現(xiàn)晚，待到出現(xiàn)癥狀時(shí)，腫瘤已到晚期，因此，早期診斷尤為重要［1］。筆者回顧性分析43例周圍型肺癌患者的CT影像資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2012年12月期間我院診治的43例經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理證實(shí)的周圍型肺癌患者臨床及影像資料，其中男28例，女15例，年齡35～76歲，平均55.5歲。臨床癥狀有咳嗽、痰中帶血、胸悶和胸痛等。26例經(jīng)皮肺穿刺活檢確診，11例經(jīng)纖維支氣管鏡確診，4例經(jīng)手術(shù)后病理確診，2例經(jīng)胸水確診。病理結(jié)果為鱗癌25例，腺癌15例，小細(xì)胞癌3例。

1.2 設(shè)備與方法 采用GE Lightspeed 64排螺旋CT掃描機(jī)，螺距64×0.75，120 kV，電流根據(jù)部位厚度自動(dòng)調(diào)整，常規(guī)掃描全肺，范圍從肺尖至最深的一側(cè)肋膈角底部。旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.75s/3600，層厚 5mm，重建層厚 2mm，矩陣 512×512。肺窗:窗寬1500 HU，窗位-500 HU?？v隔窗:窗寬350 HU，窗位40 HU。其中29例患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，用高壓注射器，以3mL/s經(jīng)肘靜脈注入碘海醇100mL后，30、60、120、180s對(duì)病灶重復(fù)掃描。

1.3 分析方法 根據(jù)CT平掃和增強(qiáng)掃描圖像結(jié)果測量病灶大小、觀察病灶的內(nèi)部密度、邊緣特征、周圍肺野改變、明確淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位 左肺14例，右肺29例，其中肺上葉25例，肺中葉5例，肺下葉13例。

2.2 病灶大小及形態(tài) 均為單發(fā)病灶，直徑2.5～9.3cm。19例呈結(jié)節(jié)狀，圓或類圓形，8例呈不規(guī)則斑片狀，16例呈腫塊狀。

2.3 病灶CT表現(xiàn) 毛刺征26例，分葉征29例，胸膜凹陷征27例，血管集束征24例，肺泡征16例，支氣管充氣征12例，鈣化4例，癌性空洞征3例。

2.4 CT增強(qiáng)掃描特征 15例病灶呈不均勻強(qiáng)化，10例病灶呈均勻強(qiáng)化，4例其內(nèi)見壞死呈周圍強(qiáng)化。病變強(qiáng)化后的CT值減去平掃時(shí)的CT值來表示強(qiáng)化程度:本組增強(qiáng)后CT值增加25～60 Hu 22例，CT值增加大于60Hu 4例，CT值增加小于25Hu 3例。

3 討論

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，周圍型肺癌的檢出率也越來越高。外科統(tǒng)計(jì)表明:肺惡性腫瘤早期切除的5年存活率達(dá)70%，晚期切除5年存活率僅為10%，所以周圍型肺癌的早期診斷及鑒別對(duì)臨床有重要意義［2］。術(shù)前詳細(xì)、準(zhǔn)確的診斷是有效治療的前提，周圍型肺癌最常見的病理類型為腺癌、鱗癌，癌組織易通過局部淋巴結(jié)或直接侵入肺內(nèi)并擴(kuò)散到肺小葉內(nèi)生長，形成結(jié)節(jié)或腫塊。本病早期無明顯臨床表現(xiàn)及典型體征，大部分是在就診其他疾病或體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，涂片陽性率較低，纖維支氣管鏡檢查難度大，因此影像學(xué)檢查，尤其是CT檢查，是周圍型肺癌最重要、最可靠的檢查方法。

3.1 螺旋CT優(yōu)勢 CT掃描顯示胸部薄層橫斷面圖像，無解剖結(jié)構(gòu)相互重疊之影響，與常規(guī)CT相比，64排螺旋CT具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):①采用連續(xù)容積掃描，多數(shù)患者可在一次屏氣下完成全肺掃描，大大降低了呼吸偽影造成的肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變的遺漏;②螺旋CT可以在采集的容積數(shù)據(jù)任何位置進(jìn)行任意間隔的回顧性圖像重建［3］，可保證任何病灶均可以進(jìn)行圖像重建，減少了部分容積效應(yīng)的影響，提高病灶檢出率和CT值測量的準(zhǔn)確性。③螺旋CT可在任何掃描部位重建出高質(zhì)量的三維圖像和血管造影圖像，在某些部位獲得仿真內(nèi)鏡圖像，為支氣管內(nèi)壁結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)提供依據(jù)［4］。

3.2 周圍型肺癌的CT影像特點(diǎn)

3.2.1 結(jié)節(jié)邊緣形態(tài)特點(diǎn)。CT表現(xiàn)與病理類型及分化程度有一定的關(guān)系，通常以形態(tài)學(xué)為診斷依據(jù)。①分葉征:指CT影像上顯示腫瘤邊緣呈分葉狀改變，其病理基礎(chǔ)是腫瘤收縮或腫瘤各部分生長速度不一致，腫瘤中心瘢痕形成和相鄰的腫瘤組織的結(jié)締組織增生性收縮，或在生長過程中如遇支氣管或血管，暫時(shí)起阻擋作用，亦出現(xiàn)分葉或在該處示小切跡，為周圍型小肺癌常見的基本征象。本組29例有分葉征，占67%。②毛刺征:是周圍型肺癌的另一個(gè)惡性征象，分為細(xì)毛刺和粗毛刺兩種。兩種毛刺長度、數(shù)量不盡相同，其中細(xì)毛刺短而直，數(shù)量較多，在CT上呈放射狀圍繞腫瘤，粗毛刺較長，數(shù)量少，粗細(xì)不均，可以扭曲。本組26例患者可見毛刺征，占61%。③胸膜凹陷征:是腫瘤內(nèi)纖維組織增生，組織攣縮，腫瘤收縮拉胸膜形成典型的“V”形或倒三角形壓痕。本組檢出此征象的肺結(jié)節(jié)27例，占63%。④血管集束征:為一支或幾支血管穿過瘤體或到達(dá)瘤體內(nèi)，肺血管被牽拉失去正常的走行而向結(jié)節(jié)方向聚攏，隨病灶增大此征象越明顯，本組24例患者中可見血管集束征，占56%。因此，筆者認(rèn)為分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征是周圍型肺癌CT的主要征象［5］。

3.2.2 結(jié)節(jié)內(nèi)部表現(xiàn)特點(diǎn)。①鈣化:肺癌的鈣化有兩種類型，斑片狀鈣化、點(diǎn)狀及結(jié)節(jié)樣鈣化。②癌性空洞征:空洞具有偏心、壁較厚且厚薄不均等特點(diǎn)，常位于遠(yuǎn)離肺門的偏心部位。③空泡征:是指腫瘤內(nèi)未被癌組織取代的含氣腫瘤組織、未閉的細(xì)支氣管、腫瘤壞死及肺泡癌中的含氣腺腔，因而在腫瘤內(nèi)形成1～3mm小透明區(qū)的CT表現(xiàn)。在病理上多見于肺泡癌，其次是腺癌，此征對(duì)于診斷惡性病變有意義。④細(xì)支氣管充氣征:指病變內(nèi)出現(xiàn)含空氣的支氣管，在周圍肺癌中系癌組織沿支氣管壁生長而不充填管腔，此征在肺癌中主要見于腺癌尤其是肺泡癌中，也可見引起肺葉或肺段實(shí)變的病變?nèi)绶窝?、肺梗死等?］。

3.3 周圍型肺癌的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描特點(diǎn) 當(dāng)肺結(jié)節(jié)或腫塊在平掃不能獲得足夠的信息時(shí)，可行CT增強(qiáng)掃描，本組共29例患者行增強(qiáng)掃描，其中15例病灶呈均勻強(qiáng)化，10例病灶呈不均勻強(qiáng)化，4例其內(nèi)見壞死呈周圍強(qiáng)化。病變?cè)鰪?qiáng)范圍大多介于25～60Hu(本組22例強(qiáng)化在此范圍內(nèi))。一般認(rèn)為增強(qiáng)值大于25Hu而小于60Hu者應(yīng)視為惡性結(jié)節(jié)［6］。

通過以上分析，周圍型肺癌在同一病例中上述典型征象可能不會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，根據(jù)病灶的形態(tài)邊緣征象、病灶內(nèi)部特點(diǎn)和鄰近組織的影像學(xué)表現(xiàn)，絕大多數(shù)的周圍型肺癌可做出準(zhǔn)確診斷。對(duì)于不典型病例應(yīng)行CT增強(qiáng)掃描，仍不能確診的應(yīng)在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢或支氣管鏡肺活檢，或短期的定期復(fù)查，以避免周圍型肺癌的漏診及誤診。

［1］黃 鋼，左書耀.影像核醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.110-111

［2］鄭勁鶴.CT在周圍型肺癌鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2006，46(26):73

［3］Potente G，Macori F，Caimi M，et al.Noncalcified pulmonary hamartomas:computed tomography enhancement with histologic correlation［J］.J Thorac Imaging，2011，14:101

［4］Assaad MW，Pantanowitz L，Otis CN.Diagnostic accuracy of image guided percutaneous fine needle aspiration biopsy of the mediastinum［J］.Diagn Cytopathol，2007，35(11):705

［5］李立新，易建生，馮幫強(qiáng).螺旋CT對(duì)周圍型肺癌診斷的臨床應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(21):4584

［6］劉道柱，謝 敏.64排螺旋CT對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(34):95