朱 穎 鄭艷安 姚榮麗

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院 河北唐山 063000)

老年滑動(dòng)性食管裂孔疝發(fā)病率高，常伴有冠心病、慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病等慢性病，臨床癥狀常與上述癥狀重疊或交替出現(xiàn)，易被漏診和誤診。一般均經(jīng)過內(nèi)科治療后不見好轉(zhuǎn)、癥狀更嚴(yán)重的患者才選擇手術(shù)治療。我院2009～2011年對(duì)40例老年滑動(dòng)性食管裂孔疝腹腔鏡下行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組40例，男18例，女22例，年齡60～82歲，平均71歲。均經(jīng)過1～6個(gè)月的內(nèi)科治療后癥狀無改善后接受手術(shù)治療。均經(jīng)胃鏡和消化道鋇餐造影確診。診斷為老年滑動(dòng)性食管裂孔疝，伴有較嚴(yán)重的食管炎。其中合并高血壓的30例，糖尿病的18例，冠心病的18例，慢性支氣管炎的16例。40例患者均無凝血障礙，無上腹部不手術(shù)室，術(shù)前均積極準(zhǔn)備及治療慢性病，手術(shù)均在全麻下用腹腔鏡完成。

2 并發(fā)癥護(hù)理

2.1 術(shù)后吞咽難 一般早期發(fā)生率17%，經(jīng)過一段時(shí)間后下降至4%［1］，一般經(jīng)過4～8周后都可以緩解。術(shù)后24d拔出胃管后，患者無腹脹，指導(dǎo)患者從清流飲食、全流食逐漸過渡到普食，有助于防止早期吞咽困難的發(fā)生。

2.2 出血 嚴(yán)密觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量及顏色，如為鮮紅色、量多或長時(shí)間有血性液引出，要及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.3 氣胸 臥床休息，低流量吸氧可緩解［2］。如患者突然胸痛或胸悶，呼吸困難，及時(shí)通知醫(yī)生，放置胸腔閉式引流管。

2.4 胃、食管穿孔 嚴(yán)密觀察胃管內(nèi)是否有血性液引出，腹腔引流管內(nèi)引出液體是否渾濁。如患者有腹脹腹痛，發(fā)熱，則高度懷疑胃食管穿孔，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，做消化道造影明確診斷。

2.5 迷走神經(jīng)的損傷 迷走神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致胃動(dòng)力下降，患者吞咽困難、惡心嘔吐，一般要延緩拔出胃管。協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)飲食，癥狀會(huì)逐漸緩解消失。

2.6 肺栓塞 是由下肢深靜脈血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［3］。術(shù)后按摩雙下肢，早期下床活動(dòng)，并早期做出判斷。下肢形成深靜脈血栓常見的癥狀是:患肢腫脹、局部疼痛，皮溫較健側(cè)高、組織張力高、呈非指凹性水腫。

3 結(jié)果

本組40例腹腔鏡下老年滑動(dòng)性食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)均獲成功。術(shù)后早期有24例出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)過早期給予止吐藥，協(xié)助早期下床活動(dòng)癥狀消失。13例術(shù)后早期出現(xiàn)吞咽困難經(jīng)飲食調(diào)整后，吞咽困難逐漸消失。2例出現(xiàn)輕度氣胸雖著時(shí)間推移自行吸收。3例胃管里引出少量鮮紅液體，經(jīng)止血對(duì)癥治療后痊愈。1例腹腔引流管引出少量鮮紅液體，經(jīng)止血對(duì)癥治療后痊愈;34例患者跟蹤隨訪3個(gè)月～2.5年，無復(fù)發(fā)及吞咽困難，其中有6例偶有反酸、噯氣，給予口服藥物及飲食調(diào)整后癥狀消失。

4 討論

本組患者40例，由于都是老年人，基礎(chǔ)及慢性病多，但經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)治療成功，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)前積極治療慢性病，術(shù)后對(duì)并發(fā)癥的嚴(yán)密觀察、預(yù)防及有效處理是對(duì)本病有效護(hù)理的關(guān)鍵。本組有13例出現(xiàn)早期吞咽困難，通過口服藥物及飲食調(diào)整均痊愈，若超過3個(gè)月，則可能是局部瘢痕狹窄所致，可經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張緩解癥狀，部分患者需經(jīng)二次手術(shù)。本組早期24例出現(xiàn)惡心嘔吐，麻醉所致，6d后均消失。術(shù)后有部分患者有復(fù)發(fā)的可能，積極治療慢性病，尤其是便秘，有效消除腹壓升高的因素，是防治本病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。本組患者中有6例術(shù)后有反酸、噯氣，經(jīng)過藥物治療及生活方式和飲食調(diào)整后，癥狀消失痊愈。肺栓塞較少見，一般在術(shù)后1～2周內(nèi)，早期雙下肢自主和被動(dòng)活動(dòng)，早期下床活動(dòng)，可避免。多數(shù)氣胸是由氣腹引起，無需特殊處理。通過術(shù)后嚴(yán)密的觀察，把信息及時(shí)反饋給醫(yī)生，及早預(yù)防及處理。

［1］謝 鍔，王小忠.腹腔鏡在食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2010，4(4):368

［2］曲紅蓮，郭 雨，李 晶，等.腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.中國微創(chuàng)雜志，2010，8(10):8

［3］袁一平.護(hù)理干預(yù)對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后靜脈血栓形成的影響觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(16):17