涂 奔

（貴州省織金縣人民醫(yī)院 貴州 織金 552100）

（1.膽通胰腺疾病的診治進(jìn)展，2.胸腹聯(lián)合傷的急救和治療，3.直腸癌的診治進(jìn)展）

胸腹聯(lián)合傷（combined thoracoabdominal injury，CTI）是指同時(shí)發(fā)生在胸腹腔臟器及膈肌的損傷，常合并有其他解剖部位的損傷。胸腹聯(lián)合傷在臨床上較為常見，但又尤其獨(dú)特的病理特征，導(dǎo)致其經(jīng)常被臨床診斷所忽略，從而造成患者的診治延誤［1］。胸腹聯(lián)合傷可能對患者造成較大的影響，其預(yù)后決定了患者是否伴有內(nèi)臟發(fā)生損傷，而且臨床常見胸腹聯(lián)合傷患者伴有機(jī)體的其他組織、器官發(fā)生損傷，如骨折、胸外傷或腦部損傷等，這些損傷的臨床癥狀和胸腹聯(lián)合傷癥狀相似，這就導(dǎo)致了上述病癥有可能掩蓋了胸腹聯(lián)合傷患者的病例特征和以及其病史，從而導(dǎo)致胸腹

聯(lián)合傷不能明確診斷；同時(shí)又因?yàn)橐恍┍憩F(xiàn)較為輕微、并不明顯的損傷，也有可能引起腹部臟器的損傷［2］。因此，廣大醫(yī)務(wù)工作者對于胸腹聯(lián)合傷的診斷與治療，必須反復(fù)檢查，密切觀察，妥善處理。本研究回顧性總結(jié)分析我院在2010年1月至2012年12月期間收治的80例胸腹聯(lián)合傷患者的臨床病例資料，根據(jù)患者損傷情況采取相應(yīng)的救治措施，并分析上述患者的臨床治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院在2010年1月至2012年12月期間收治的80例胸腹聯(lián)合傷患者。其中男49例，女31例。年齡自15歲至67歲，平均年齡為34.6歲?；颊呤軅虬ǎ航煌ㄊ鹿室鸬母共繐p傷25例，高處墜落引起的損傷24例，撞傷12例，塌方被壓傷患者9例，原因不詳患者10例。所有患者入院后均進(jìn)行X射線、實(shí)驗(yàn)室檢查等診斷。所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀及腹部壓痛，其中面色蒼白、脈率快、休克12例；腹痛劇烈、腹膜刺激征14例，呼吸急促并胸痛15例。

1.2 治療方法：患者入急診科后，開通綠色通道有效減少院內(nèi)中間環(huán)節(jié)。監(jiān)測生命體征、心電圖和血氧飽和度，并初步評估傷情、全面體檢。保持呼吸道暢通和吸氧，張力性氣胸行穿刺減臟或緊急胸腔閉式引流而迅速緩解呼吸困難，5例氣管插管輔助通氣。建立靜脈通道2-3路 （15例深靜脈置管），積極擴(kuò)容抗休克治療。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備：12例患者先后或同時(shí)行開胸.開腹探查，行臟器修補(bǔ)術(shù)；28例先行開胸探查處理胸內(nèi)損傷后，經(jīng)膈肌裂口擴(kuò)大行腹腔臟器修補(bǔ)術(shù)；25例先行升腹探查處理腹內(nèi)臟器損傷，再修補(bǔ)膈肌裂口［3］。

2 結(jié)果

本組80例患者中，術(shù)前確診34例 （42.5%），其余患者術(shù)中探查確診。所有患者經(jīng)積極外科治療后痊愈73例（91.25%），死亡6例（7.5%）。合并休克25例，其中4例死于失血性休克，1例死于心臟壓塞，1例死于多器官功能衰竭。

3 討論

胸腹聯(lián)合傷是指同一致傷因素同時(shí)造成胸腹腔臟器的連續(xù)性損傷。其中包括膈肌損傷，而不伴有膈肌損傷者只能稱為胸腹多發(fā)傷。胸腹聯(lián)合傷由于發(fā)病急驟，院前時(shí)間多無法控制，因此，搶救成功的關(guān)鍵在于縮短院內(nèi)術(shù)前的時(shí)問。救治措施是否及時(shí)、恰當(dāng)，真接關(guān)系到后續(xù)治療的成敗。急救措施包括：（1）對開放性氣胸廈及時(shí)封閉，減壓和包扎固定；（2）確保呼吸道通暢，防止誤吸，充分給氧；（3）迅速建立多條補(bǔ)液通道，維持有效循環(huán)容量，防治休克；（4）詳細(xì)的體檢及輔助檢查，明確診斷，做好手術(shù)準(zhǔn)備。

胸腹聯(lián)合傷中部分患者合并有直腸癌，患者通常由于直腸癌手術(shù)而造成的一定程度的胸腹聯(lián)合傷。我國幾十年來的直腸癌治療經(jīng)驗(yàn)顯示，臨床大多采用腸系膜切除手術(shù)來針對治療遠(yuǎn)端以及中段的直腸癌，但令人不樂觀的是，該手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺現(xiàn)象的患者屢見不鮮，其發(fā)生概率甚至超過了十分之一，為患者帶來了極大的困擾不便，嚴(yán)重者甚至有生命危險(xiǎn)。一些學(xué)者以及醫(yī)學(xué)工作者認(rèn)為，直腸癌術(shù)后發(fā)生的吻合口瘺可能和全身或局部的原因相關(guān)。直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，情況不嚴(yán)重者僅僅是延長了患者的住院時(shí)間，給患者帶來更多的身體以及精神的壓力，且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者術(shù)后康復(fù)；病情嚴(yán)重患者的生命甚至都受到了威脅［4］。

部分胸腹聯(lián)合傷患者是由于肝膽胰腺疾病或者疾病治療過程造成的。傳統(tǒng)治療胰腺疾病的方法為，讓患者的腸道以及胰腺處于休息狀態(tài)，同時(shí)給予患者場外營養(yǎng)。通過營養(yǎng)支持可以維持患者的生物以及免疫功能、使得腸道功能維持在穩(wěn)定水平，有效地減少細(xì)菌感染，從而減少感染率的發(fā)生，給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理要求，更容易代謝。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，采用連續(xù)性血液透析濾過技術(shù)治療胰腺疾病已成為臨床多用手段。通過血液透析濾過過程使血液溫度降下來，同時(shí)可以隨時(shí)調(diào)整透析置換液的各種物質(zhì)的含量濃度，從而調(diào)整透析置換液的滲透壓達(dá)到對全身循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的炎癥介質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)、改善各個(gè)臟器的功能障，將血液中的乳酸清除出去，降低血液中的乳酸含量，從而減緩酸中毒癥狀［5］。

在對胸腹聯(lián)合傷患者進(jìn)行救治前必須作出正確的診斷，根據(jù)外傷史和受傷部位、結(jié)合患者意識及生命指征來判斷傷情的危險(xiǎn)程度，通過系統(tǒng)而有重點(diǎn)的體檢及時(shí)作出初步診斷。對于開放性損傷.主要應(yīng)注意傷口部位及走行方向、深度，以便估計(jì)可能受傷的器官。對于閉合性損傷，要了解暴力作用部位，因?yàn)殁g性外力造成的深部臟器損傷與體表受傷部位往往不相對應(yīng)，應(yīng)注意其他合并傷可掩蓋胸腹部臟器損傷的癥狀。本組80例患者中，術(shù)前確診34例 （42.5%），其余患者術(shù)中探查確診。所有患者經(jīng)積極外科治療后痊愈73例（91.25%），死亡6例（7.5%）。合并休克25例，其中4例死于失血性休克，1例死于心臟壓塞，1例死于多器官功能衰竭。胸腹聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷病情重，表現(xiàn)復(fù)雜。早期CT掃描對以胸腹聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷的早期診斷有重要作用。胸腔閉式引流是腹部手術(shù)安全進(jìn)行的重要保證。早期診斷、正確選擇手術(shù)方式和受損器官的處理順序能提高搶救成功率。

［1］ Johnston W F，Upchurch G R，Tracci M C，et al.Staged hybrid approach using proximal thoracic endovascular aneurysm repair and distal open repair for the treatment of extensive thoracoabdominal aortic aneurysms［J］.Journal of Vascular Surgery，2012

［2］ 柯新憲.胸腹外傷致脾臟延遲性破裂的早期診斷及治療［J］.醫(yī)藥前沿，2013（23）

［3］ 王新剛，王光輝.162例重癥腹部閉合性損傷的早期診斷與治療臨床分析［J］.中外婦兒健康：學(xué)術(shù)版，2011，19（5）：195-195

［4］ 紀(jì)勇，黃斌，陳國強(qiáng)，等.胸腹部鈍性損傷致膈肌破裂36例診斷與治療分析［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，29（5）：558-560

［5］ 楊培基，張漢中.胸腹聯(lián)合傷的診斷治療 （附63例報(bào)告）［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010（005）：557-559