賴偉林，陳怡文

(贛州市醫(yī)療急救中心，江西 贛州 341000)

上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、胰、肝、膽道等病變導(dǎo)致的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。本病發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，病情嚴(yán)重者如未經(jīng)及時搶救，可危及生命。診治的條件成熟與否及急救的措施恰當(dāng)與否，直接影響救治的效果和患者的預(yù)后。近年來為急性上消化道出血患者提供及時有效的救治和安全的長途轉(zhuǎn)運，取得了滿意的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我急救中心2009年7月至2013年12月接診的急性上消化道出血的患者132例，本組觀察患者均因急性上消化道出血就診于基層醫(yī)院，因基層醫(yī)院的條件限制，呼叫急救電話，要求轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診治。其中男91例，女41例，年齡24－72歲。致病因素方面:胃及十二指腸潰瘍61例，食管胃底靜脈曲張破裂出血49例，胃腫瘤6例，急性胃粘膜糜爛導(dǎo)致出血12例，未明確出血原因4例。轉(zhuǎn)診前出血量在1000－－2500ml之間。

1.2 癥狀和體征 急性上消化道出血主要臨床表現(xiàn)包括嘔血、血便、黑便，急性大量出血時導(dǎo)致周圍循環(huán)障礙，可出現(xiàn)心慌、頭昏、乏力，突然起立時發(fā)生暈厥，四肢濕冷，心率加快，血壓降低，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。

1.3 轉(zhuǎn)運前的充分準(zhǔn)備 良好的車況，充備的車載電源，車載醫(yī)療設(shè)備，包括除顫儀、簡易呼吸氣囊、心電監(jiān)護儀、氣管插管設(shè)備、負(fù)壓吸引器、微量注射泵、便攜式呼吸機、充足的氧氣和急救藥品等。

1.4 到達現(xiàn)場后對病情進行風(fēng)險評估 參與轉(zhuǎn)運的急救人員到達現(xiàn)場后應(yīng)迅速了解患者的病史、病情、診治經(jīng)過，并進行相關(guān)的風(fēng)險評估。

1.4.1 出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的評估 一次出血量不足400ml時一般不引起全身癥狀，出血量超過500ml可出現(xiàn)心慌、頭昏、乏力等癥狀，數(shù)小時內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。觀察的關(guān)鍵指標(biāo)是血壓和心率，如果患者由平臥改為坐位時血壓下降 (下降幅度大于15－20mmHg)，心率加快 (加快幅度大于10次/分)，則提示血容量明顯不足;若收縮壓低于90mmHg，心率大于120次/分，伴有面色蒼白，肢體濕冷，煩躁不安或意識不清，則已進入休克狀態(tài)，屬于嚴(yán)重大量出血。

1.4.2 出血是否停止的評估 上消化道大出血經(jīng)過恰當(dāng)處理，出血可在短時間內(nèi)停止，臨床上若出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再次出血。①反復(fù)嘔血、黑糞次數(shù)增多;糞質(zhì)稀薄;且伴有腸鳴音亢進。②休克的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯好轉(zhuǎn)或雖暫時改善而又惡化。③紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。④補液和尿量足的情況下，血尿素氮持續(xù)或者再次增高。［1］

1.4.3 根據(jù)患者的血壓、心率、休克指數(shù)等對病情進行準(zhǔn)確評估，并根據(jù)患者目前的病情，診療經(jīng)過，途中注意事項及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，制定轉(zhuǎn)運方案，向患者家屬交代轉(zhuǎn)運途中面臨的風(fēng)險，并簽署病情知情同意書。

1.5 長途轉(zhuǎn)運途中的處理

1.5.1 一般急救措施 ①保持呼吸道通暢，及時清理嘔吐物，以防誤吸及窒息。若出現(xiàn)休克，則采取休克體位，即頭軀干抬高20°－30°，下肢抬高15°－20°，以增加回心血量，保證腦部血液供應(yīng)。②高流量吸氧，改善組織缺血、缺氧狀態(tài)。③保持靜脈通道通暢，以確?？剐菘?、輸血、止血、鎮(zhèn)靜等藥物及擴容液體的迅速輸入，從而達到補充血容量的目的。④嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、尿量和神志改變，觀察嘔血及黑便、血便情況，及時發(fā)現(xiàn)休克等并發(fā)癥。當(dāng)心電監(jiān)護儀的數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常時，要注意識別是患者的病情變化還是路途中車輛顛簸導(dǎo)致的干擾。一旦出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)在第一時間內(nèi)進行緊急處理并做好記錄。

1.5.2 積極補充血容量 補充血容量治療以生理鹽水、平衡液、右旋糖酐、全血或血漿代用品為主，在積極補液的同時，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物是重要的，即改善臟器的血液灌注是不容忽視的目標(biāo)。［2］

1.5.3 止血措施

1.5.3.1 由食管胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道大出血，通常出血量多、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性。①血管加壓素可通過收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門脈壓。如垂體加壓素0.2－0.4U/min持續(xù)靜脈泵入。生長抑素可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，如奧曲肽，首劑100ug靜脈推注，繼續(xù)以25－50ug/h持續(xù)靜脈泵入。②藥物治療失敗時，可使用三腔兩囊管進行壓迫止血。經(jīng)口或鼻腔插入三腔二囊管，注入氣體于胃囊 (囊內(nèi)壓50－70mmHg)，向外加壓牽引，壓迫胃底曲張靜脈，如果未能止血，再注入氣體于食管囊 (囊內(nèi)壓35－45mmHg)，壓迫食管曲張靜脈。在長途轉(zhuǎn)運中藥物不能控制出血時，使用三腔兩囊管壓迫止血可作為暫時止血的有效方法，以贏得時間去接受其它更有效的治療措施。途中應(yīng)仔細(xì)觀察胃管中的吸出物，血液或血色胃液是否持續(xù)不斷，鮮紅色還是咖啡色，是否有血塊等，以判斷三腔二囊管的止血效果。［3］

1.5.3.2 由非曲張靜脈引起的上消化道大出血，以消化性潰瘍所致出血最常見。止血措施主要有靜脈輸注抑制胃酸分泌的藥物。

1.5.4 心理干預(yù) 急性上消化道出血患者因缺乏對疾病的正確了解，當(dāng)突然嘔血或便血，再加上要從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，轉(zhuǎn)運的路途遙遠(yuǎn)，歷經(jīng)時間長，患者常出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮不安等心理反應(yīng)，不良情緒的產(chǎn)生可進一步加重出血。作為救護車上的急救人員應(yīng)以從容的態(tài)度、盡量體貼、關(guān)心、安慰患者，急救人員果斷的決策、認(rèn)真的答疑、熟練的操作，可使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。［4］

1.6 與接診醫(yī)院的無縫隙交接 在到達目的醫(yī)院半小時前要電話通知接診醫(yī)院急診科，告知病情，做好接診準(zhǔn)備。到達目的醫(yī)院后，將患者的病情、診療經(jīng)過、路途中的生命體征、使用的藥物、進行的醫(yī)療處理等，與接診醫(yī)護人員進行書面交接。

2 結(jié)果

132例急性上消化道出血患者長途轉(zhuǎn)運中，全部安全轉(zhuǎn)運至目的醫(yī)院，其中39例患者在轉(zhuǎn)運途中再次出現(xiàn)嘔血，經(jīng)及時擴容聯(lián)合止血措施生命體征相對平穩(wěn)，擴容措施為靜脈輸入生理鹽水、平衡液、右旋糖酐，止血措施為食管胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道大出血通過靜脈泵入血管加壓素和生長抑素;消化性潰瘍所致出血予靜脈輸注質(zhì)子泵抑制劑。所有急性上消化道出血患者安全送達目的醫(yī)院的有效率100%。

3 討論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血，多數(shù)由胃、十二指腸潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂造成的，急救的主要目的是止血、補充血容量、防治休克，為挽救患者生命爭取更多的時間。［5］基層醫(yī)院不管從硬件上還是軟件上都達不到標(biāo)準(zhǔn)，或者在血源不足的情況下，需將患者轉(zhuǎn)運到上級或具備專科條件的醫(yī)院，使其得到進一步的治療。而醫(yī)療急救中心則為患者搭起了一座橋梁，以打破這把地域醫(yī)療資源差別的枷鎖。我急救中心為急性上消化道出血患者提供的安全轉(zhuǎn)運，對提高患者的搶救成功率或使手術(shù)得以實施有重要意義，轉(zhuǎn)運前的充分準(zhǔn)備，到達現(xiàn)場對病情進行的風(fēng)險評估，轉(zhuǎn)運途中嚴(yán)密監(jiān)測，繼續(xù)止血、補充血容量、防治休克等對癥支持治療，積極的心理干預(yù)，是安全轉(zhuǎn)運的重要保證，也大大提高了轉(zhuǎn)運成功率。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:485

［2］楊光，徐森個，邵海燕.急性上消化道出血36例急救與護理［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，18(10):139－140

［3］李淑清.上消化道出血的急救與護理［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，15(10):645 －646

［4］黃小珍，楊梅艷.37例上消化道出血患者急救與護理［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2011，20(32):4231－4232

［5］劉艷玲.關(guān)于上消化道出血的急救體會［J］.醫(yī)學(xué)檢驗，2013，(6):151－152