鐘 山，沈周俊

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科，上海 200025）

目前，對(duì)于T1（≤7cm）期腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC），一般均推薦保留腎單位手術(shù)（nephron－sparing surgery，NSS）作為首要治療手段，其中最主要為腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy，PN），部分T2 期腫瘤在條件允許時(shí)也可采用NSS［1］。PN 包括開(kāi) 放腎部 分切除 術(shù)（open partial nephrectomy，OPN），腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）和機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)（robot－assisted partial nephrectomy，RAPN）。近5年來(lái)，RAPN 在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，有取代LPN 和OPN 的趨勢(shì)［2］。國(guó)內(nèi)機(jī)器人手術(shù)也正處在快速發(fā)展階段，裝備機(jī)器數(shù)量逐年增加，本文就RAPN 在治療以RCC 為主的腎腫瘤方面的相關(guān)進(jìn)展做一概述，并結(jié)合本中心臨床實(shí)踐，探討RAPN 是否會(huì)成為治療局限性腎腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”？

1 概述

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci surgical system，DVSS）在泌尿外科應(yīng)用廣泛，尤其適合于包括RAPN 在內(nèi)的重建手術(shù)。DVSS 的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)有：①DVSS采用雙攝像頭、雙通道光源獨(dú)立采集同步視頻信號(hào)來(lái)提供放大10～12倍的三維立體手術(shù)視野，機(jī)械臂攝像頭更加穩(wěn)定；②DVSS的每個(gè)工作手臂具有6關(guān)節(jié)7個(gè)方向自由度，每個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍超過(guò)90°，可以在手術(shù)醫(yī)師指腕的控制下模擬人手進(jìn)行靈活的深部手術(shù)操作，可實(shí)現(xiàn)各種動(dòng)作的精確重復(fù)與定位，還可以進(jìn)行動(dòng)作的1∶1、3∶1、5∶1等比例精細(xì)化；③人機(jī)分離，遠(yuǎn)程遙控，便于操作，極大降低術(shù)者疲勞度；④通過(guò)機(jī)器手操作，濾除生理震動(dòng)，避免了人的呼吸和生理顫抖對(duì)操作的影響，增強(qiáng)了手術(shù)的穩(wěn)定性和安全性［3－4］。

作者所在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)的單位之一，截止到2014年9月中旬，我們已成功施行各類(lèi)機(jī)器人手術(shù)360例，涵蓋泌尿外科大部分病種［5－8］。其中RAPN 42例，包括復(fù)雜腎腫瘤或復(fù)雜手術(shù)，如T1b期腫瘤、腎門(mén)部腫瘤、完全內(nèi)生型腫瘤、高選擇性腎動(dòng)脈阻斷和“零熱缺血”RAPN等?？偨Y(jié)本中心RAPN 經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，DVSS的優(yōu)勢(shì)使得施行RAPN 時(shí)可更有效和迅速地進(jìn)行腫瘤切除和腎臟縫合等操作，完成操作的同時(shí)擁有小于30min的安全熱缺血時(shí)間，部分病例甚至可以完成“零熱缺血”的腎部分切除，對(duì)于復(fù)雜腎腫瘤或復(fù)雜手術(shù)，RAPN 優(yōu)勢(shì)明顯。

2 RAPN 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

當(dāng)前PN 的手術(shù)適應(yīng)證不限于雙側(cè)腫瘤、腎功能不全以及對(duì)側(cè)腎切除或缺如等絕對(duì)適應(yīng)證，對(duì)于對(duì)側(cè)腎功能完好的患者，也盡可能保留腎單位。根據(jù)歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)診療指南，局限性T1 期腫瘤均推薦PN 作為首要治療手段，部分T2期腫瘤在條件允許的情況下也推薦施行PN［1］。對(duì)于絕大多數(shù)T1a（≤4 cm）和部分T1b（＞4cm，≤7cm）期腫瘤，在腫瘤位置不特殊和技術(shù)條件允許的情況下，LPN 可替代OPN 作為選擇［9］。由于DVSS可定義為一種高級(jí)或智能腹腔鏡，所以有理由認(rèn)為，所有適合LPN 的患者都適合RAPN［10］。此外，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道以及總結(jié)我們施行的42例RAPN 的經(jīng)驗(yàn)，RAPN 在一定程度上拓寬了LPN 的適應(yīng)證，一些不適合LPN 的復(fù)雜或特殊腎腫瘤可通過(guò)RAPN 安全切除，如部分大于4cm腫瘤（T1b）、內(nèi)生型腫瘤、腎門(mén)部 腫瘤等［11－15］。RAPN 一般無(wú)絕對(duì)禁忌證，其相對(duì)禁忌證包括患者存在顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如嚴(yán)重凝血功能障礙等。腹部手術(shù)史以及過(guò)度肥胖一般也并不作為RAPN 的禁忌［16］。

但是，與開(kāi)放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣，RAPN 適應(yīng)證和禁忌證并非絕對(duì)，它與開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)療中心的器械設(shè)備有關(guān)，與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作水平也有很大關(guān)系。因此，開(kāi)展RAPN 時(shí)，手術(shù)病例的選擇應(yīng)由易到難。在RAPN 開(kāi)展初期可以選擇較容易的病例，如位于腎臟上下極、外生型腫瘤、直徑較小腫瘤等。熟練掌握此技術(shù)后，可選擇直徑較大及位置特殊等復(fù)雜腫瘤。

3 RAPN 較OPN 和LPN 的優(yōu)勢(shì)

微創(chuàng)手術(shù)一直以來(lái)都是泌尿外科手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，PN 也不例外，PN 經(jīng)歷了OPN、LPN 和RAPN的發(fā)展。由于微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者損傷更小，當(dāng)前PN 的選擇已基本趨向LPN 和RAPN。不僅如此，微創(chuàng)手術(shù)可達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的腫瘤學(xué)效果。在一項(xiàng)較大樣本的臨床研究中，744 例惡性腎腫瘤使用LPN治療后5年生存率和5年腫瘤特異性生存率分別為90%和99%，結(jié)果和OPN 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［17］。對(duì)于RAPN，SCOLL等［18］報(bào)道100例RAPN 術(shù)后平均隨訪12.7月的結(jié)果，無(wú)1例復(fù)發(fā)。雖然有關(guān)RAPN 的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)效果還未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，有理由相信RAPN 不會(huì)亞于甚至優(yōu)于LPN 和OPN。

對(duì)于手術(shù)自身效果，我們的經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)都表明RAPN 較OPN 和LPN 的優(yōu)勢(shì)明顯。FICARRA等［19］比較了歐 洲多中心的200 例RAPN 和200 例OPN 圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，結(jié)果OPN 組熱缺血時(shí)間更短，但RAPN 組失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都更低，術(shù)后住院時(shí)間也更短，手術(shù)時(shí)間、陽(yáng)性切緣率、術(shù)后腎小球?yàn)V過(guò)率變化在兩組之間沒(méi)有差異。另一個(gè)前瞻性的研究也比較了RAPN 和OPN 的手術(shù)和腫瘤學(xué)效果，結(jié)果RAPN 的失血量更低（143mL和415mL；P＜0.001），術(shù)后住院時(shí)間更短（3.8d 和6.8d；P＜0.000 1），兩組間熱缺血時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、陽(yáng)性切緣率、腎功能變化都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。雖然目前還缺少隨機(jī)對(duì)照研究，但是初步結(jié)果顯示出RAPN 可達(dá)到與OPN 相同的早期腫瘤學(xué)與功能學(xué)效果，且對(duì)患者損傷更小、安全性也更高。

隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的改善和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，目前LPN 已成為大部分單位開(kāi)展PN 的優(yōu)先選擇。但是，LPN 技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，特別是對(duì)于一些復(fù)雜腎腫瘤，施行LPN 時(shí)失敗率可能較高。RAPN 的學(xué)習(xí)曲線較短，尤其在術(shù)者有腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)時(shí)［20］。BENWAY等［21］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的復(fù)雜程度可以影響LPN 的手術(shù)時(shí)間，但是對(duì)RAPN 沒(méi)有影響。FARIA等［22］回顧性分析了單個(gè)術(shù)者137 例RAPN 和146 例LPN 的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，結(jié)果表明RAPN 的熱缺血時(shí)間較LPN 更短，平均差異接近7 min。我們前期報(bào)道的一項(xiàng)薈萃分析也表明，RAPN較LPN 的主要優(yōu)點(diǎn)在于RAPN 的熱缺血時(shí)間更短［23］。熱缺血時(shí)間直接影響術(shù)后腎功能的恢復(fù)，進(jìn)而影響長(zhǎng)期生存率，因此施行PN 時(shí)應(yīng)盡可能縮短這一時(shí)間。DVSS的優(yōu)勢(shì)使得RAPN 在切割腫瘤和后期縫合都較LPN 省時(shí)，且術(shù)者疲勞感也相對(duì)更低。不僅如此，RAPN 在失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均較LPN 有一定優(yōu)勢(shì)［24－26］。

4 復(fù)雜RAPN 手術(shù)

復(fù)雜腎腫瘤的處理對(duì)于泌尿外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)一直是個(gè)有爭(zhēng)議的話(huà)題，一方面在于根治性切除和部分切除的選擇，另一方面在于微創(chuàng)和開(kāi)放手術(shù)的選擇。目前大部分T1a期的腎腫瘤可通過(guò)LPN 完成，但其在復(fù)雜腎腫瘤的應(yīng)用仍然較少，主要原因在于傳統(tǒng)腹腔鏡的一些固有缺點(diǎn)，如二維平面視野、鏡頭不穩(wěn)定、不良的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)、只有4 個(gè)自由度的操作設(shè)備等。DVSS克服了以上缺點(diǎn)，增強(qiáng)了手術(shù)的穩(wěn)定性、安全性。腫瘤越復(fù)雜、難度越高的手術(shù)，RAPN 的優(yōu)勢(shì)越能得到體現(xiàn)，RAPN 已經(jīng)突破了LPN 時(shí)T1a期、腫瘤位于腎臟兩極的限制?？偨Y(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，以下一些復(fù)雜腎腫瘤或復(fù)雜手術(shù)，RAPN 的優(yōu)勢(shì)更為明顯：

4.1 大于4cm 腫瘤（T1b）體積較大的腫瘤切除范圍和縫合面積變大，且可操作范圍變小。因此，對(duì)T1b期腫瘤施行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，主要的困難在于熱缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，此外術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率也有可能增加［27］。由于RAPN 相對(duì)LPN 熱缺血時(shí)間更短，而且靈活的操作手臂及三維高清圖像的優(yōu)勢(shì)都使得分離、切除和縫合時(shí)更加安全，在一定程度上降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。MASSON－LECOMTE等［28］報(bào)道了最大樣本的54例T1b期腫瘤的RAPN，中位熱缺血時(shí)間為23 min，中位手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量分別為180 min 和100 mL。PATEL等［29］比較了RAPN 用于＞4cm 和≤4cm 腫瘤的處理，結(jié)果除熱缺血時(shí)間稍長(zhǎng)外（25min和20min），其他相關(guān)指標(biāo)兩組間均無(wú)差異。我科也曾行多例4cm 以上的RAPN，均未出現(xiàn)明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和切緣陽(yáng)性?？傊?，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者來(lái)說(shuō)，為4cm 以上的腎腫瘤行RAPN 并不增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 腎門(mén)部和內(nèi)生型腫瘤 腎門(mén)部位的腎腫瘤行保留腎單位的手術(shù)往往是普通腹腔鏡的相對(duì)禁忌證，而RAPN 對(duì)血管的暴露十分清晰，通過(guò)動(dòng)靜脈的雙阻斷，腎門(mén)部位的RAPN 是相當(dāng)安全的［15］。內(nèi)生型腫瘤一方面困難在于腫瘤定位，有時(shí)需要借助腔內(nèi)超聲，另一方面在于完整切除和迅速縫合。切除腫瘤時(shí)需要進(jìn)入腎臟深部，而且切除后會(huì)在腎臟內(nèi)部留下一塊空洞，縫合難度相應(yīng)增加［14］。DVSS 的7 個(gè)自由度的機(jī)械手臂為上述兩個(gè)操作提供保障，迅速切除和縫合降低了熱缺血時(shí)間，也降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。AUTORINO等［14］報(bào)道了56例內(nèi)生型腫瘤RAPN，平均手術(shù)時(shí)間為175min，平均失血量為225mL，平均熱缺血時(shí)間為21.7min。我科也曾為1例完全內(nèi)生型腫瘤行RAPN，手術(shù)時(shí)間為150 min，失血量為200mL，熱缺血時(shí)間為20min，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者隨訪6月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于腎門(mén)部腫瘤和完全內(nèi)生型腫瘤，RAPN 安全可行。

4.3 高選擇性腎動(dòng)脈阻斷和“零熱缺血”RAPN 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，熱缺血時(shí)間小于30min的PN 較安全。最新觀點(diǎn)認(rèn)為，腎臟缺血1 min 也可導(dǎo)致腎組織損害［30］。因此，目前的手術(shù)趨勢(shì)為高選擇性腎動(dòng)脈阻斷和“零熱缺血”，以求最大程度保護(hù)患腎功能。高選擇性腎動(dòng)脈阻斷時(shí)，對(duì)于細(xì)小動(dòng)脈的分離極其關(guān)鍵，DVSS攝像頭放大倍數(shù)更高，鏡頭和操作手臂都更加穩(wěn)定，施行這一操作時(shí)也更加容易和安全。此外不少學(xué)者都在探索和施行腎動(dòng)脈不阻斷（“零熱缺血”）的RAPN，方法也各不相同［31－34］。RIZKALA［33］等使用預(yù)先放置縫線聯(lián)合斷續(xù)切除縫合的方法。NG［34］等使用解剖性離斷支配腫瘤特異動(dòng)脈的方法，適合靠近腎門(mén)附近腫瘤或腎臟中部腫瘤，因?yàn)橄鄬?duì)外周部位腫瘤，這些部位更容易定位到直接供應(yīng)腫瘤的血管。我們也采用過(guò)上述離斷特異動(dòng)脈的方法完成1例“零熱缺血”RAPN，此外我們還成功施行了國(guó)內(nèi)首例聯(lián)合射頻技術(shù)的RAPN，術(shù)中并未阻斷腎動(dòng)脈，均取得較好效果。

4.4 多發(fā)性腫瘤 多發(fā)腫瘤往往存在遺傳傾向，患者將來(lái)對(duì)側(cè)出現(xiàn)腎腫瘤的概率很高，因此對(duì)于這部分患者應(yīng)首先考慮施行PN。由于要施行多次切除和多次縫合，多發(fā)腫瘤手術(shù)時(shí)熱缺血時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，因此RAPN 可發(fā)揮熱缺血時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，甚至在“零熱缺血”條件下切除多發(fā)腫瘤［35］。

4.5 其他 除上述幾種情況外，施行其他一些復(fù)雜RAPN 也是可行的，包括多次RAPN、單孔R(shí)APN、合并靜脈血栓的RAPN等［36－38］。

5 結(jié)論

綜上所述，與OPN 和LPN 相比，RAPN 優(yōu)勢(shì) 明顯，RAPN 較OPN 微創(chuàng)、較LPN 安全。此外，RAPN使得一些不適合LPN 的復(fù)雜腫瘤的微創(chuàng)治療成為可能，更使得LPN 完成困難的復(fù)雜操作如高選擇性腎動(dòng)脈阻斷和“零熱缺血”手術(shù)變得更加安全和容易。雖然目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)的單位仍然較少，但是結(jié)合國(guó)內(nèi)外機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，我們有理由認(rèn)為RAPN 在不遠(yuǎn)的將來(lái)會(huì)成為治療局限性腎腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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