黃榮清 羅恒斌 毛文華 王樹文

云南省云縣人民醫(yī)院外二科，云南云縣 675800

胸腰椎骨折屬于常見脊柱損傷，主要是因為外力引發(fā)胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞，在青壯年患者中致傷原因主要是高能量損傷，而老年患者則主要是因為自身存有骨質(zhì)疏松。傳統(tǒng)治療存有很多問題，比如脊柱畸形、椎管狹窄糾正不良，脊髓受壓無法有效緩解，脊柱三維空間無法正確復位等。自從20 世紀80年代將椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)應用在脊柱骨折中，胸腰椎骨折治療便取得了前所未有的進步，采用該方式處理可以使得椎體高度和生理弧度得到有效恢復，并且能保障移位骨塊逐漸恢復到原解剖結(jié)構(gòu)，還可實現(xiàn)更好的固定，進而達到有效持久的減壓，此外該方式還有復位滿意、手術(shù)創(chuàng)傷小及固定堅強等優(yōu)勢。我院屬于縣級醫(yī)院，近十余年來逐漸將椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)應用在脊柱骨折尤其是胸腰椎骨折患者中，取得了比較良好的效果。為了進一步提高臨床治療效果，筆者針對椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的進展進行了分析，希望對相關(guān)工作有所幫助，現(xiàn)綜述如下。

1 椎弓根釘內(nèi)固定特點

椎弓根釘內(nèi)固定在當前的應用越來越普遍，取得的效果也比較明顯，無論理論還是臨床都達到了一定的高度，其研究方向逐漸從以往宏觀領(lǐng)域往微觀領(lǐng)域發(fā)展。在20 世紀40s 就有學者將椎弓根釘內(nèi)固定應用在脊柱骨折中，但其廣泛應用還得追溯到20世紀70 s，當時國外學者Camille 與Steffee 等人報道應用該技術(shù)治療技術(shù)骨折取得了比較良好的臨床效果，之后該技術(shù)的應用就逐漸廣泛開來[1]。Yue 等學者認為椎弓根釘內(nèi)固定主要是利用椎弓根將螺釘擰入椎體之中，以此達到錨固的效果，同時還能利用椎弓根釘和縱向連接棒的加壓與撐開等，提供堅強內(nèi)固定脊柱內(nèi)固定生物學原則；Anekstein 等則利用動物生物力學實驗證明傷椎的固定可增強椎弓根螺釘固定強度；Stanford 等針對6 種內(nèi)固定系統(tǒng)中的椎弓根釘進行了試驗，包括靜態(tài)壓縮彎曲試驗與動態(tài)壓縮彎曲疲勞試驗，結(jié)果顯示萬向尾型椎弓根釘?shù)那d荷要明顯比直尾型更小，而釘棒連接處采取表面光滑度較高、釘尾較厚的螺釘，能降低疲勞斷裂[2]?？偟膩碚f，椎弓根釘內(nèi)固定在國外的研究已經(jīng)十分廣泛，關(guān)于其特點也有很多方面的學說，但基本上都表明其能取得比較良好的效果。

2 胸腰椎椎弓根釘內(nèi)固定的解剖學基礎(chǔ)

胸腰椎椎弓根起于椎體兩側(cè)后上端，屬于脊柱最強部位，其上下緣也稱作椎上切跡與椎下切跡，它們與相鄰的上下椎骨切連接，以此形成椎間孔，在該孔中含有十分豐富的血管與脊神經(jīng)，并且孔內(nèi)還有脂肪組織與少量纖維組織等。其解剖參數(shù)主要包括：椎弓根高度（PH）、椎弓根寬度（PW）、椎弓根橫斷面夾角（PTA）、椎弓根矢狀面夾角（PSA）等。有學者對椎弓根的斷面進行了深入的研究與探索后發(fā)現(xiàn)，不同椎體弓根與同一椎弓根不同斷面，它們的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)往往要比外側(cè)的皮質(zhì)厚2～3 倍；此外，在椎弓根的影像解剖學研究中則發(fā)現(xiàn)椎弓根在X 線片上往往呈現(xiàn)卵圓形。

3 胸腰椎椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)分析

3.1 特點

椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)是椎體后方最為堅強的結(jié)構(gòu)，常見的特點有以下一些[3]：①其早期的復位內(nèi)固定十分牢固；②采取的是短節(jié)段固定方式；③固定可恢復脊柱正常的生理弧度；④可以盡快恢復椎管的橫截面積，并且迅速重建其脊柱的穩(wěn)定性，進而達到有效減壓的效果，同時解除脊神經(jīng)的壓迫作用，使得神經(jīng)功能更快地恢復；⑤能充分植骨融合，植骨融合率較高；⑥能早期下床活動，減少并發(fā)癥?？傊?，這種系統(tǒng)應用的是在骨折鄰椎置入椎弓根釘處理，這樣便能利用局部撐開或者角度釘將脊柱的生理曲度恢復，然后進一步予以固定減壓和植骨融合術(shù)處理，就能達到比較理想的治療效果。

3.2 置入要點

從各類研究與報道中可以看出，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療成功的關(guān)鍵主要包括進釘點的確定、置釘方向及置釘深度，為此應做好如下幾點：首先，操作人員應了解、掌握并熟悉胸腰椎置釘部位的局部解剖結(jié)構(gòu)，并且要詳細掌握不同椎體的進針方向與角度及方式。從相關(guān)研究中可以看出，常用的進針點確定方法主要有Weistein法與AO 法，其中一些學者認為進針應選擇小關(guān)節(jié)下緣和關(guān)節(jié)中線交點外側(cè)3 mm，并且使釘和矢狀面呈5～10°，而部分學者則認為采用“人字嵴”法定位，并且上腰椎椎弓根和脊柱矢狀面呈10～15°[4]。其次，可以采取C 型臂X 線機透視指引下完成手術(shù)，這樣能更好的確定骨折椎體，同時能更好的觀察螺釘位置與方向及深度，若出現(xiàn)偏差也能及時矯正，此外還能觀察復位情況，避免復位較差或過度撐開[5]。然后，進針時應對針在骨質(zhì)內(nèi)及穿出骨質(zhì)時的感覺進行仔細體會，并且要仔細體會探針檢查骨洞底部及四壁是否屬于骨質(zhì)。最后，術(shù)前要對臨床及影像進行全面仔細的檢查，融合節(jié)段則要正確與慎重選擇。

3.3 并發(fā)癥

雖然椎弓根釘內(nèi)固定在胸腰椎骨折中的應用與效果越來越明顯，但是其依舊存有一些并發(fā)癥或失誤，應加強重視。比如，椎弓根定位不準及錯位固定，椎弓根骨折、復位不佳、神經(jīng)根與血管損傷，過度復位，矯正度喪失，椎弓根螺釘斷裂、折彎及松動脫出等[6]，為此術(shù)前應采取透視引導，確保操作準確與謹慎，力求一次穿刺成功，準確定位，保障進針及置釘方向與深度等。

4 椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的進展

4.1 椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎弓根植骨（自體骨）

采取椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎弓根、椎板植骨融合，可以在手術(shù)難度不增加的前提下，采取傷椎椎弓根撬撥終板后進行復位處理，此時植骨不僅可以即刻恢復椎體高度，而且能當做支架而實現(xiàn)爬行替代的效果，進而強化生物學穩(wěn)定性[7]。此外，采取椎弓根植骨術(shù)處理，可以將塌陷椎體內(nèi)的骨質(zhì)缺損彌補，并將中部終板進行復位，避免椎間盤的再次陷入。有學者[8]通過研究后認為，傷椎椎弓根中進行植骨可以確保椎體前緣充實，而早期可以對椎體中部與前緣起到撐開的效果，骨性愈合之后能更好地維持椎體的前緣高度，同時也能更好地維持脊柱的生理曲度。近幾年，有學者[9]通過研究發(fā)現(xiàn)爆裂骨折椎體前柱若單純采取后路椎弓根釘內(nèi)固定治療十分有限，特別是對于重建作用效果并不理想，加上脊柱穩(wěn)定性難以恢復，故而大部分學者認為短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療爆裂骨折，還需要進一步結(jié)合椎體內(nèi)植骨才能取得更好的效果，甚至還需要結(jié)合前路手術(shù)減壓、植骨、固定。從這些可以看出，為了提高胸腰椎骨折的臨床效果，應根據(jù)實際的情況，合理結(jié)合椎弓根植骨處理。筆者根據(jù)參考、報告及自身經(jīng)驗，認為胸腰椎骨折患者若大部分鄰近椎間盤未受到損害，則對于受損脊柱節(jié)段穩(wěn)定性有著很高的價值，這樣就能促使植骨部分恰好在合乎生物力學的傷椎中，使得前柱支撐功能得以明顯增強。此外，采取自體骨移植，可以減少自身機體的排斥反應，促使植骨更快康復與愈合。

4.2 椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形

經(jīng)傷椎椎弓根植骨所需的骨塊往往要從異處獲取，加上獲取的骨塊充填無法實現(xiàn)完全切合，存有不同程度的不勻稱與不確實等，而且骨愈合的時間較長，這些都使得椎體穩(wěn)定性與強度無法快速重建[10]。有學者在胸腰椎骨折患者中植入自固化磷酸鈣人工骨，采取椎體內(nèi)灌注形成術(shù)處理，結(jié)果顯示椎體的強度得到明顯增強，同時又能作為支架來實現(xiàn)爬行替代，促使椎弓根釘應力降低，加上該人工骨有很好的生物相容性，操作簡單及填充確實等優(yōu)勢，逐漸被臨床醫(yī)師與患者接受。一直以來，重建椎體的強度與穩(wěn)定性十分關(guān)鍵，筆者認為可采取外側(cè)小關(guān)節(jié)、橫突間及椎板間植骨處理，這種處理方式在一定程度上能盡量減少脊柱運動單位，同時還能加速鄰近組織間的退變，從而促使植骨后更快的融合與康復。

4.3 傷椎一側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定并對側(cè)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨

部分學者治療胸腰椎骨折采用傷椎一側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定并對側(cè)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療，對隨訪結(jié)果進行分析可知，十分良好，并對該種方法的優(yōu)勢進行了探討，認為主要有這樣一些方面：可以保留脊柱的活動節(jié)段，并且能增強它們的穩(wěn)定性；傷椎椎弓根完整，便可采取短椎弓根釘植入，此時能達到把持作用，并且能將椎體撐開，恢復其高度與序列；術(shù)后能早期下床活動，并能很好的預防各類并發(fā)癥；降低斷釘斷棒發(fā)生率，并提高脊柱融合率等。

5 結(jié)語

總的來說，應用椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折可以取得比較良好的效果，優(yōu)點主要包括：提供脊柱即刻穩(wěn)定性，可降低神經(jīng)受損機會；三柱固定利用縱向撐開，從而恢復椎體高度，并間接復位骨塊；良好矯正后凸畸形，緩解了患者的疼痛；較前路手術(shù)來說創(chuàng)傷較?。辉试S患者進行早期下床活動，降低并發(fā)癥發(fā)生率等。此外，近幾年微創(chuàng)技術(shù)及解剖與影像研究的不斷發(fā)展與應用，使得在治療胸腰椎骨折中有了更廣泛的突破，相信在不久以后，椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折將會得到更大的進步與發(fā)展。

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