付春瓊

昭通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南昭通 657000

對(duì)于急性胰腺炎而言,其死亡率極高，是一種病情兇險(xiǎn)的高危急腹癥，多種因素都可以直接影響患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療，除了手術(shù)時(shí)機(jī)、方式以及治療因素之外，患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療也顯得至關(guān)重要[1]。因此，要切實(shí)做好患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)，確?；颊吣鼙M早康復(fù)。2011年7月—2012年5月，我院對(duì)20例急性重癥胰腺炎患者進(jìn)行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在20例急性重癥胰腺炎患者中，男14例，女6例，年齡25～70 歲，平均年齡（50.6±4.2）歲；20例患者來(lái)我院分別接受了“三造瘺”術(shù)、腹腔網(wǎng)膜囊開(kāi)放引流術(shù)、胰床松動(dòng)以及胰被膜切開(kāi)術(shù)。

1.2 營(yíng)養(yǎng)方式

根據(jù)患者自身情況以及病癥的不同，患者手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持主要分為三個(gè)階段，分別是：早期經(jīng)周圍靜脈行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、在患者術(shù)后2 周后，在患者空腸造瘺管進(jìn)行全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最后慢慢過(guò)渡到正常口服飲食。

2 方法

2.1 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療

2.1.1 營(yíng)養(yǎng)液的選擇 使用TPN 護(hù)理的患者均采用維生素、礦物質(zhì)、微量元素、中滲葡萄糖以及氨基酸的營(yíng)養(yǎng)液。配方為：樂(lè)凡命或凡命7%，約500～1000 mL，英脫利匹特10%～20%，約500～1000 mL，10～20 mL 安達(dá)美，20～30U 的正規(guī)胰島素、40 mL 氯化鉀10%，200～400 mL 葡萄糖液等。對(duì)患者補(bǔ)充全血、白蛋白以及血漿，每周1～2次。患者的營(yíng)養(yǎng)液均在經(jīng)過(guò)消毒的治療室內(nèi)進(jìn)行配制，在配制過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，使?fàn)I養(yǎng)液不與空氣發(fā)生直接接觸，確保營(yíng)養(yǎng)液的干凈衛(wèi)生，減少污染。在對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)液配制中要注意五禁忌，根據(jù)醫(yī)生的要求排列患者的營(yíng)養(yǎng)輸出順序。配制好的營(yíng)養(yǎng)液必須當(dāng)日輸注完成，不可隔夜。

2.1.2 患者血管保護(hù)以及輸注途徑 該組患者使用靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液。根據(jù)先遠(yuǎn)端，再近端的原則選擇患者周圍血管，先細(xì)后粗，先難后易，在輸注過(guò)程中，要確保頭頸部以及上下肢要有計(jì)劃、依照順序交替使用，嚴(yán)禁在患者同一部位或者同一血管中連續(xù)輸注，盡可能延長(zhǎng)靜脈使用間期，確保進(jìn)行注射的血管能夠充分自行修復(fù)，在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后輸注時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能確?；颊呙織l血管的使用率，對(duì)周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液的使用時(shí)間盡可能延長(zhǎng)。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)液的輸注 在對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液的輸注時(shí)，通常使用重力滴注或營(yíng)養(yǎng)液輸液泵，輸注速度根據(jù)醫(yī)生要求而定，在輸入營(yíng)養(yǎng)液的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保營(yíng)養(yǎng)液得以充分、均勻的輸入到患者體內(nèi)，若是營(yíng)養(yǎng)也輸入速度太快或者太慢，都很容易使患者出現(xiàn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定的情況發(fā)生。患者每次輸注完畢之后必須留置穿刺針，這樣可以有效避免針頭對(duì)血管的刺激，與此同時(shí)，輸注時(shí)間不必維持在24 h 內(nèi)，避免輸注速度給患者帶來(lái)的不良反應(yīng)。若是當(dāng)患者停止使用TPN 治療后，應(yīng)當(dāng)盡可能降低營(yíng)養(yǎng)液濃度或是減少營(yíng)養(yǎng)液用量，從根本上確?；颊卟粫?huì)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

2.2.1 空腸造瘺管治療 在對(duì)急性重癥胰腺炎患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)高位空腸營(yíng)養(yǎng)造瘺管，若要想保證患者TEN 治療得以順利進(jìn)行，那么首先就應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理。在對(duì)患者實(shí)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：①為防止?fàn)I養(yǎng)管滑脫、扭曲，應(yīng)當(dāng)將其妥善固定。②在使用營(yíng)養(yǎng)管對(duì)患者進(jìn)行滴注前，應(yīng)當(dāng)用溫開(kāi)水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，確保腔管的干凈，杜絕管壁粘連以及阻塞情況發(fā)生。③在使用營(yíng)養(yǎng)管前，需要使用碘伏等消毒藥水對(duì)其進(jìn)行消毒，在未使用營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，需要在遠(yuǎn)端打一活結(jié)，使用消毒紗布將營(yíng)養(yǎng)管包裹固定好。④患者營(yíng)養(yǎng)管周圍皮膚需要經(jīng)常消毒，確保每周消毒或更換無(wú)菌敷料次數(shù)在2～3 次，防止患者插管處出現(xiàn)感染現(xiàn)象。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)液的選擇和調(diào)配 對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液而言，種類較多，根據(jù)急性重癥胰腺炎患者胃腸功能的特點(diǎn)，接受TEN 治療的患者均使用能全素或要素。在調(diào)配營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，首先使用70℃的溫開(kāi)水將營(yíng)養(yǎng)粉充分溶解，將營(yíng)養(yǎng)粉稀釋到患者所需濃度，然后再將其倒入經(jīng)過(guò)全面消菌殺毒的營(yíng)養(yǎng)管中待用，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液完全調(diào)制完成后，其溫度不能超過(guò)50℃，配制好的營(yíng)養(yǎng)液要及時(shí)使用，若營(yíng)養(yǎng)液放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，溫度會(huì)迅速降低，影響營(yíng)養(yǎng)液質(zhì)量。使用后的配制瓶應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理，這樣可以有效避免患者腸道出現(xiàn)感染情況。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)液輸注 本組患者均采用重力滴注法進(jìn)行滴注。在對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注之前，應(yīng)當(dāng)在患者腸道上試滴生理鹽水，這樣可以幫助患者腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的適應(yīng)能力。為了可以確保患者的腸道能夠適應(yīng)高滲營(yíng)養(yǎng)液，在對(duì)患者進(jìn)行輸注時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循小劑量、低速、低濃度營(yíng)養(yǎng)液的原則，根據(jù)患者自身情況以及病情情況，逐漸增加劑量、增大營(yíng)養(yǎng)液濃度。最初可以使用500 mL，5%的營(yíng)養(yǎng)液對(duì)患者進(jìn)行滴注，若患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，則可以將用量逐漸增加到20%～25%，營(yíng)養(yǎng)液用量可從500 mL 增加至2000～3000 mL，滴速為30 滴/min，隨患者自身情況不同，可以將滴速逐漸增加至80～100 滴/min；在對(duì)患者進(jìn)行滴注治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保輸注速度以勻速為佳，嚴(yán)禁忽快忽慢。若滴注速度太快或太慢，即容易使患者產(chǎn)生腹瀉、腹脹、腹痛以及惡心嘔吐的情況。在對(duì)患者進(jìn)行輸注時(shí)，使用熱水加熱法確保進(jìn)入患者腸道的營(yíng)養(yǎng)液溫度在40℃左右，若輸注患者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高或太低，都很容易使患者腸黏膜出現(xiàn)損傷，引發(fā)患者嚴(yán)重不適。

2.3 患者口服進(jìn)食指導(dǎo)

對(duì)于術(shù)后的患者而言，口服進(jìn)食是最佳的營(yíng)養(yǎng)治療手段，當(dāng)患者急性重癥胰腺炎病癥完全消失之后，應(yīng)當(dāng)多加鼓勵(lì)患者進(jìn)行常規(guī)的口服進(jìn)食。因?yàn)榧毙灾匕Y胰腺炎患者的禁食時(shí)間較久，所以當(dāng)患者第一次進(jìn)行口服進(jìn)食時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先考慮流質(zhì)食物，慢慢過(guò)渡到普通食物，告知患者一定要少吃多餐，這樣可以幫助患者消化道的適應(yīng)；在飲食方面，患者食物的種類也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)變化，激發(fā)患者食欲；患者所食用的食物應(yīng)當(dāng)確保有充分的維生素、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)以及熱量等。

3 結(jié)果

在營(yíng)養(yǎng)支撐第一階段行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療死于多器官功能衰竭患者6例，行TPN 以及全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療約33.8 d 的患者共11例，在這其中，有6例患者體重明顯增加1.0～3.8 kg，5例患者體重?zé)o明顯變化，3例患者血清蛋白有所提高1.6～15.4g/L；2例患者血清蛋白下降1.5g/L。所有患者正氮均已平衡，血淋巴細(xì)胞都在不同程度得到提高。所有患者營(yíng)養(yǎng)狀況出現(xiàn)了不同程度的改善和好轉(zhuǎn)，且均已痊愈；3例患者出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥，尚未出現(xiàn)血栓性靜脈炎，包括消化道不良反應(yīng)，但均以治愈。

4 討論

患上急性重癥胰腺炎的患者都屬于高分解代謝狀態(tài)，很多組織會(huì)因此而出現(xiàn)壞死，再加上患者長(zhǎng)期禁食以及手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷[2]，使患者體內(nèi)丟失了大量的蛋白質(zhì)，這樣會(huì)使患者出現(xiàn)低蛋白血癥以及負(fù)氮平衡，大大降低患者的抵抗能力，給急性重癥胰腺炎的治愈率也造成了相當(dāng)大的影響[3]。所以，對(duì)患者加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療顯得至關(guān)重要，通過(guò)這樣的方式可以幫助患者得以盡早康復(fù)。對(duì)于全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療而言，通常分為周圍靜脈和中心靜脈兩種，選取怎樣的治療途徑，取決于患者營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓以及濃度，若是對(duì)患者長(zhǎng)期使用高滲液，則需要從患者的中心靜脈開(kāi)始輸注，不然極有可能使患者出現(xiàn)血栓性炎癥[4]?，F(xiàn)如今，因?yàn)橹行撵o脈輸注而導(dǎo)致患者出現(xiàn)血?dú)庑?、敗血癥以及各種并發(fā)癥的情況雖然明顯減少，可是在輸注時(shí)，依然沒(méi)有達(dá)到理想的控制程度，再加上全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療插管要求極高，而且護(hù)理措施嚴(yán)格，所以尚未得到普及[5]。乳化脂肪因具有能量高且滲透壓較低等優(yōu)點(diǎn)，在最近幾年被得到廣泛應(yīng)用，乳化脂肪使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療周圍靜脈實(shí)施成為了可能，避免了患者因高滲糖為單能源所引發(fā)的代謝并發(fā)癥。該組患者術(shù)后均進(jìn)行雙能源周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，只有很少一部分患者輸液部位出現(xiàn)輕微疼痛感，但這種疼痛感完全可以忍受，接受治療的患者均未出現(xiàn)血栓靜脈炎。對(duì)患者周圍靜脈實(shí)施全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療并發(fā)癥較少，而且操作簡(jiǎn)單，在臨床上值得廣泛使用。

若是對(duì)患者長(zhǎng)時(shí)間使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，很有可能讓患者出現(xiàn)肝功能傷害，引起淤膽，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)讓患者出現(xiàn)全身感染[6]。因此，但患者一旦出現(xiàn)好轉(zhuǎn)要盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能夠有效克服全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的缺點(diǎn)，而且腸內(nèi)治療更具生理性，在對(duì)患者接受治療時(shí)，無(wú)需復(fù)雜的治療設(shè)備，而且并發(fā)癥少，在進(jìn)行輸注時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)液濃度，用量應(yīng)當(dāng)從小到大，通過(guò)這樣的方式可以預(yù)防其他并發(fā)癥[7]。若患者急性重癥胰腺炎病癥完全消失之后，則應(yīng)當(dāng)盡快改用口服，首先流質(zhì)食品，幫助患者消化道逐漸適應(yīng)，減少刺激胰液的分泌。

與此同時(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，難免會(huì)發(fā)生代謝性并發(fā)癥，例如：使患者出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥的主要原因是術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療方法不當(dāng)，要想預(yù)防這種情況的發(fā)生，需要提高醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理知識(shí)[8]。在本次研究中，代謝性并發(fā)癥患者共有3例，而且都是在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療的前期，導(dǎo)致這種情況發(fā)生的根本原因還是在于醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度、滲透壓以及濃度不熟悉，掌握不當(dāng)所引起的。當(dāng)患者在治療過(guò)程中，若出現(xiàn)并發(fā)癥情況，則應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度以及劑量，分析其中的原因，直至患者不良反應(yīng)完全消失。

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