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褥瘡護(hù)理新進(jìn)展

2014-08-15 00:47:13任啟英
中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) 2014年23期
關(guān)鍵詞:褥瘡創(chuàng)面局部

任啟英

鄒城市中醫(yī)院護(hù)理部,山東鄒城 273500

褥瘡也叫壓瘡,或者叫壓力性潰瘍,是臨床常見的并發(fā)癥,身體局部組織由于長期受壓,產(chǎn)生了局部血液循環(huán)障礙,維持皮膚以及皮下組織正常生理功能所需的營養(yǎng)物質(zhì)得不到及時(shí)供給,造成局部組織血液阻塞,導(dǎo)致的一種病理性壞死狀態(tài),在住院患者中褥瘡的發(fā)病率為3%~14%[1],一旦發(fā)生褥瘡,嚴(yán)重者很可能會繼發(fā)其他的感染,將會給病人及其家屬帶來巨大的身心痛苦。長時(shí)間以來,褥瘡的護(hù)理一直是臨床護(hù)理界較為棘手的問題,是護(hù)理工作亟需要攻克的頑癥,護(hù)理界一直在尋找著一些更有效的預(yù)防措施和治療褥瘡的新方法。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入,近十多年來,國內(nèi)和國外對褥瘡的認(rèn)識和防治有很多的共同之處,但對其病因存在差異,為了更好的解決褥瘡的防治問題,現(xiàn)將部分觀點(diǎn)做綜述如下。

1 發(fā)生褥瘡的高危因素

1.1 局部受壓壓力過大

大量科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯明:當(dāng)局部組織受到的壓力大于微小動(dòng)脈的壓力3.9~4.4 kPa/cm2時(shí),該區(qū)軟組織毛細(xì)血管中的血流就會發(fā)生阻滯,若長時(shí)間得不到緩解將導(dǎo)致局部組織缺血缺氧壞死。我們也發(fā)現(xiàn)在臨床工作中,比較肥胖或者是存在胸、腹水或者水腫等體重指數(shù)超常的患者,特別部位的壓力會明顯增加,加劇了褥瘡的形成。

1.2 局部受壓時(shí)間過長

如果局部受壓能得到及時(shí)有效的緩解,局部受壓的血管重新擴(kuò)張,局部組織就可以重新恢復(fù)血液的供給。如果局部組織持續(xù)受壓,在組織中就會出現(xiàn)包括中性粒細(xì)胞或者淋巴細(xì)胞等細(xì)胞浸潤的情況,從而對組織產(chǎn)生不可逆性的破壞。在皮膚及皮下組織內(nèi),特別是在骨隆突的部位,毛細(xì)血管內(nèi)的壓力低于體重的壓力,發(fā)生過長時(shí)間的壓迫,局部血液阻斷以及缺氧的狀況長時(shí)間得不到改善,便可能導(dǎo)致組織壞死。

1.3 患者個(gè)體的因素

褥瘡多發(fā)生于年老患者,主要是因?yàn)槟昀匣颊邫C(jī)體免疫力相對來說下降,認(rèn)知能力也下降,甚至有些患者大小便失禁,而又長期臥床無法翻身,非常容易因?yàn)檐浗M織中的血液循環(huán)障礙或者組織耗損而缺乏營養(yǎng)而引起褥瘡發(fā)生。

1.4 其他因素

主要是經(jīng)濟(jì)條件、護(hù)理技術(shù)等主觀因素,例如有些患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件的原因,在褥瘡發(fā)生的早期沒有及時(shí)有效的治療,從而導(dǎo)致了褥瘡的加重,延誤了最佳的治療時(shí)機(jī),而多數(shù)患者的家屬不知道如何來預(yù)防褥瘡,從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)較大面積的嚴(yán)重褥瘡。壓褥瘡的好發(fā)部位與壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、營養(yǎng)不良、感覺與運(yùn)動(dòng)障礙、醫(yī)源性有關(guān)[2]。

2 褥瘡的預(yù)防措施

2.1 避免局部組織長期受壓

鼓勵(lì)并協(xié)助患者及時(shí)的更換體位,幫助患者翻身,間歇性地解除局部壓迫,是預(yù)防褥瘡最為有效、關(guān)鍵的措施[3],一般堅(jiān)持2 h左右翻身一次,同時(shí)定時(shí)按摩受壓部位,以改善局部的血液循環(huán),使用軟枕充實(shí)身體和床之間的空隙來支撐身體,使其穩(wěn)固。合理使用減輕壓力裝置,其中以氣墊最好,水墊次之,例如現(xiàn)在常用的電動(dòng)防褥瘡氣墊床通過規(guī)律循環(huán)、間隔交替充放氣的原理[4],每間隔2.5~3 min進(jìn)行一次交替充放氣,不斷改變患者受壓部位的受壓點(diǎn),縮短了局部受壓時(shí)間,使受壓部位維持良好的血液循環(huán),也可以替代人工按摩,減輕由于局部組織受壓而引起的疼痛。這種氣墊床的按摩功能,可以有效降低長期臥床的病人發(fā)生褥瘡的風(fēng)險(xiǎn),對于那些已經(jīng)形成的褥瘡,還可以加速結(jié)痂,減輕患者的痛苦,提高其生存質(zhì)量,同時(shí)也減輕了家屬護(hù)理患者的勞動(dòng)強(qiáng)度[5]。

2.2 保持局部干燥、安靜

相對干燥的環(huán)境能有效的抑制細(xì)菌的傳播,有利于預(yù)防褥瘡的發(fā)生,護(hù)理人員要盡量做到保持環(huán)境的衛(wèi)生,患者病床的床單、衣物都需要干凈、干燥,居室要經(jīng)常通風(fēng),保持空氣新鮮,陽光充足,室溫應(yīng)在18~20℃之間,空氣濕度應(yīng)在50%~60%為宜,并要一定保持安靜,避免噪音,長期處于90分貝以上的噪音環(huán)境中會使人產(chǎn)生頭暈、頭痛、惡心、耳鳴、失眠等癥狀,不利于身體的恢復(fù);可給予患者輕音樂,輕音樂能使患者的心情放松,以提高治療效果和質(zhì)量。

2.3 改善全身的營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因,又可影響褥瘡的愈合[6],對于那些全身營養(yǎng)狀況比較差的患者,我們應(yīng)該積極給予糾正,提供優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素的食物,多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果,補(bǔ)充鋅劑促進(jìn)褥瘡愈合,并根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整,必要時(shí)可靜脈給予脂肪乳、復(fù)方氨基酸、血漿和人血白蛋白等,使機(jī)體的血漿蛋白、血紅蛋白等各項(xiàng)指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi),以保證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給滿足機(jī)體的代謝需要,改善患者的抗感染能力和免疫功能。

2.4 建立難免褥瘡申報(bào)、批準(zhǔn)制度

褥瘡護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的重要內(nèi)容,是體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。但是目前實(shí)際醫(yī)療情況,現(xiàn)有的護(hù)理手段有限,人力不足,有時(shí)褥瘡是難以完全避免發(fā)生的。鑒于此有人提出要建立難免褥瘡申報(bào)、批準(zhǔn)制度,通過對患者褥瘡發(fā)生的可能性進(jìn)行評估,快速識別褥瘡發(fā)生的高危人群,提高醫(yī)護(hù)人員對褥瘡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力,減少護(hù)理人員對褥瘡預(yù)見性護(hù)理的盲目性[3]。申報(bào)條件要以下為基本條件,強(qiáng)迫體位如心腦血管疾病等病情嚴(yán)重需嚴(yán)格限制活動(dòng)、不允許翻身的患者,同時(shí)合并有高度水腫、極度消瘦、大小便失禁、等3項(xiàng)中的1項(xiàng)即可申報(bào)難免褥瘡。具體工作流程是由負(fù)責(zé)有關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員檢查核實(shí),然后批準(zhǔn)并進(jìn)行專項(xiàng)登記,以便引起護(hù)理人員對該患者的重視程度,加強(qiáng)褥瘡的預(yù)見性護(hù)理,盡最大努力避免褥瘡的發(fā)生。

3 褥瘡的臨床分期

根據(jù)褥瘡的臨床發(fā)生發(fā)展的過程,發(fā)生病理變化的輕重的不同,褥瘡可分為三期:第Ⅰ期為淤血紅潤期。此期表現(xiàn)為局部皮膚受到壓迫、潮濕等刺激,會出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛等炎性刺激癥狀,也有部分患者沒有腫熱痛方面的反應(yīng)。第Ⅱ期為炎性浸潤期。如果在第一期的紅腫熱痛未得到解除,該部位繼續(xù)受到持續(xù)的壓迫,局部血液循環(huán)受到很大影響,受壓的皮膚會從紅色逐漸變?yōu)樽霞t色,局部皮膚還可能會出現(xiàn)水泡,容易出現(xiàn)水泡破潰現(xiàn)象,創(chuàng)面就會暴露,這時(shí)創(chuàng)面顯得很潮紅,比較濕潤。第Ⅲ期為潰瘍期。這個(gè)階段,局部靜脈血液回流受到非常嚴(yán)重的影響,由于瘀血而致局部血栓形成,造成局部組織、器官缺血缺氧。病情較輕的,會發(fā)生較淺層的組織感染,膿性分泌物滲出,造成潰瘍形成;病情重的會發(fā)生局部壞死組織顏色變成黑色,膿性分泌物產(chǎn)生增多,并且發(fā)出惡臭味。感染一旦進(jìn)一步向周圍或者深部擴(kuò)展,有的甚者可能深達(dá)骨骼,最后可能發(fā)生敗血癥等嚴(yán)重疾患。

4 褥瘡的臨床護(hù)理

4.1 Ⅰ期褥瘡的護(hù)理

Ⅰ期褥瘡禁止使用電動(dòng)按摩,要減輕患者局部組織壓力,例如給予氣墊床、及時(shí)翻身,也可以貼透明的護(hù)皮膜,以增加皮膚的耐受性。張小東[7]研究發(fā)現(xiàn)在局部使用0.5%~1%的碘伏皮膚消毒3~5 d可治愈Ⅰ期褥瘡。

4.2 Ⅱ期褥瘡的護(hù)理

對于Ⅱ期褥瘡要加強(qiáng)換藥頻率保護(hù)局部皮膚,無菌封閉包扎,避免細(xì)菌侵入,近年來研究發(fā)現(xiàn)濕潤的外環(huán)境更有利創(chuàng)面形成上皮細(xì)胞,并能刺激其皮下結(jié)締組織生長,加速創(chuàng)面愈合,但先決條件是要保證細(xì)菌無法侵入創(chuàng)面,以避免濕潤環(huán)境促進(jìn)細(xì)菌的生長繁殖。封閉式敷料利于創(chuàng)面形成低氧環(huán)境而刺激創(chuàng)面緣毛細(xì)血管生長,同時(shí)隔絕細(xì)菌并通過自溶有利于創(chuàng)面清潔,達(dá)到清創(chuàng)目的。唐玉磊[8]使用直流電藥物離子以及高頻電療對本期褥瘡患者進(jìn)行護(hù)理,護(hù)理效果較為顯著。

4.3 Ⅲ期褥瘡的護(hù)理

對于Ⅲ期褥瘡要用生理鹽水徹底清洗傷口,由于雙氧水是一種強(qiáng)氧化劑,對破損創(chuàng)面,尤其是潰瘍性創(chuàng)面上有很強(qiáng)的腐蝕性故不可經(jīng)常用雙氧水清洗傷口創(chuàng)面,僅適用于受污染的創(chuàng)面的初次清洗。并注意將壞死組織清除干凈,還可以在局部采用敷料進(jìn)行濕敷,同時(shí)可局部應(yīng)用胰島素,因?yàn)橐葝u素液通過將血循環(huán)中的葡萄糖轉(zhuǎn)送至細(xì)胞內(nèi),實(shí)現(xiàn)葡萄糖的能量轉(zhuǎn)換而降低血糖,同時(shí)還可解除組織水腫,消除炎癥反應(yīng),使肉芽組織變得新鮮,從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合,并且藥物簡單易得,用法方便。臨床上使用配制好的1.5%的胰島素液進(jìn)行褥瘡換藥,即用0.9%生理鹽水40 mL,加上胰島素針劑24u及維生素C針劑1.0g,使用無菌紗布充分浸泡,然后將其貼于創(chuàng)面組織,其后在上面覆蓋一層油紗布,上面用無菌紗布覆蓋,最后用膠布固定。如果創(chuàng)面感染比較嚴(yán)重,在此基礎(chǔ)上可加上慶大霉素16萬u,加強(qiáng)抗感染效果;如果炎癥不嚴(yán)重,可以只用胰島素液,盡可能減少抗生素的使用,避免抗生素的毒付作用,延緩抗生素的耐藥發(fā)生。開始時(shí)每天換藥一次,3 d后2~3 d換藥一次。陳海青[9]在患處用生理鹽水擦拭,以預(yù)防感染,取得了較好的效果。還有研究表明,用黃芪注射液局部濕敷有利于褥瘡創(chuàng)面的快速恢復(fù)。難治性褥瘡可考慮外科治療。在臨床上工作中有些比較難治的、深度比較深、創(chuàng)面較大的褥瘡,則需要通過借助外科手術(shù)來進(jìn)行處理,單發(fā)、面積較小,但是又比較深的褥瘡?fù)ǔ2扇∪殳徢谐p合法處理,多發(fā)、面積較大,并且較深的的褥瘡則要采取褥瘡切除加局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)處理。手術(shù)以后要注意病室的環(huán)境清潔、適當(dāng)?shù)臐穸?、術(shù)后保持利于引流的體位、注意觀察皮瓣的膚色、預(yù)防感染等。

4.4 輔助護(hù)理措施

長期臥床的病人由于疾病的折磨,很容易出現(xiàn)情緒波動(dòng),心理壓力大得現(xiàn)象,更有甚者會出現(xiàn)厭世、輕生的念頭,因此家屬在這方面起著至關(guān)重要的作用,應(yīng)該從以下方面進(jìn)行護(hù)理:①心理護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)該多與患者充分溝通,對患者的傷病后的日常生活進(jìn)行指導(dǎo),采用通俗易懂的方法向他們解釋相關(guān)疾病的轉(zhuǎn)歸,并通過多種方式,例如讓同室康復(fù)患者現(xiàn)身說法、舉例說明等幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)還要及時(shí)與陪人進(jìn)行溝通,讓他們明白對于患者而言,滿足患者的心理需求,親人情感支持的重要性,促使患者及家屬主動(dòng)配合治療,以便使機(jī)體盡快康復(fù)。②飲食護(hù)理:褥瘡患者都是需要長期的臥床,活動(dòng)受限,情緒不良,食欲減退,胃腸蠕動(dòng)比較差,容易造成營養(yǎng)跟不上,一旦營養(yǎng)缺乏,對機(jī)體的康復(fù)會產(chǎn)生很大的負(fù)面影響,并且會導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能、體能等進(jìn)一步的下降,因此要根據(jù)患者的具體情況,制定符合每個(gè)患者實(shí)際情況的營養(yǎng)配餐方案,兼顧食物的色、香、味,提高患者的食欲,保證患者機(jī)體需要的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素及微量元素等的攝入,滿足機(jī)體的生理及創(chuàng)面愈合的需求,保障患者的創(chuàng)面在最短的時(shí)間內(nèi)愈合。

褥瘡分為外源性、、內(nèi)源性等類型,外源性因素產(chǎn)生于軟組織之上的機(jī)械應(yīng)力,包括壓迫、剪切力及磨擦力;內(nèi)源因素決定于軟組織衰竭的敏感性,包括營養(yǎng)不良、貧血、失禁及感染等。褥瘡的護(hù)理工作需要護(hù)士、患者、患者家屬一起配合,通過對病區(qū)、家庭環(huán)境的改善,嚴(yán)格遵守七勤的護(hù)理常規(guī),積極做好護(hù)理,最大限度的防止褥瘡的發(fā)生,一旦發(fā)現(xiàn)褥瘡,及時(shí)有效的采取治療措施,改善患者的全身情況、精神情緒和臥床條件是治愈褥瘡的重要環(huán)節(jié)[10],并且做好病人及家屬的心理教育,從而使患者恢復(fù)的更快,提高患者生活質(zhì)量。

[1]錢曉路.中醫(yī)藥治療壓瘡隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析[J].護(hù)理研究,2004,18(4):569.

[2]胡軍,閆素芝,張巧娥,等.自制水袋預(yù)防壓瘡93例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(35):86-96.

[3]莫少燕.褥瘡的治療護(hù)理進(jìn)展[J].內(nèi)科,2011,6(5):501.

[4]李霞.壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展[J],中國誤診學(xué)雜志,2012,12(4):768.

[5]張志聯(lián).電動(dòng)防褥瘡氣墊在經(jīng)股動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(6):712.

[6]陳玉萍.褥瘡的預(yù)防及護(hù)理[J].臨床合理用藥,2012,5(6C):147.

[7]張小東.褥瘡120例臨床中醫(yī)護(hù)理體會[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(11):34-35.

[8]唐玉磊.褥瘡護(hù)理新進(jìn)展[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2010,8(4):22.

[9]陳海青.護(hù)理干預(yù)在老年臥床患者褥瘡中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,26(22);11.

[10]周志虹,張孝靜.封閉負(fù)壓引流在褥瘡患者中的應(yīng)用與中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理[J],浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,36(6):732.

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