張 萍

沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院（第十一人民醫(yī)院）急診室,遼寧沈陽 110101

百草枯（也稱對草快、克蕪蹤），是農(nóng)作物種植中應(yīng)用較為廣泛的一類除草劑[1]。百草枯易溶于水，可經(jīng)呼吸道、消化道、黏膜、皮膚、腹腔吸收，具有較強(qiáng)的腐蝕性，誤服后會對機(jī)體產(chǎn)生極強(qiáng)的毒性作用[2]。目前，臨床上還沒有治療百草枯中毒的特效藥物，且療效明確的治療措施也較少，其死亡率在85%～95%左右。及時(shí)、有效的急救護(hù)理，對于減輕病人痛苦，挽救患者生命具有重大意義。為總結(jié)百草枯中毒的急救護(hù)理方法，本研究對21例百草枯中毒患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2011年3月—2014年3月收治的21例百草枯中毒患者作為研究對象，所有患者均為口服百草枯（20%）后中毒。男性9例，女性12例，年齡在13～46 歲之間，平均（36.8±4.2）歲，百草枯服用量在15～200 mL 之間（15～20 mL 者7例、21～50 mL 者8例、51～200 mL 者6例），平均（80.5±10.5）mL，就診距離服藥時(shí)間為1.5 h～3 d，平均（25.1±2.3）h。臨床癥狀：大部分患者有咽喉部及口唇燒灼樣疼痛，劇烈腹痛、惡心嘔吐，中毒時(shí)間長者有舌部、咽喉部、口唇黏膜糜爛，進(jìn)食、吞咽受限，聲音嘶啞表現(xiàn)，少數(shù)患者有咳嗽、氣促、胸悶表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 急救措施 ①導(dǎo)瀉、洗胃：患者入院后，要立即安排洗胃。堿性環(huán)境可讓百草枯分解，所以可選用碳酸氫鈉（0.2mmol/L）溶液進(jìn)行洗胃，以免百草枯被機(jī)體吸收，情況緊急時(shí)也可使用清水或生理鹽水洗胃。我科對百草枯中毒患者洗胃，選用了思密達(dá)懸混液（9g 思密達(dá)+洗胃液），這是因?yàn)樗济苓_(dá)（蒙脫石散劑）獨(dú)有的網(wǎng)狀分子結(jié)構(gòu)、非均勻電荷分布能夠較好地覆蓋在消化道黏膜上，阻斷毒物吸收，同時(shí)固定毒物，避免了毒物的再吸收[3]。在洗胃時(shí)，應(yīng)將液體溫度控制在32～38℃左右，患者取左側(cè)臥位，低頭插入胃管，胃管插入比常規(guī)插管深10 cm，以便于徹底清除毒物。插管前要對胃管進(jìn)行充分潤滑，動作輕柔，以免對患者食管、胃部及咽喉部造成人為損傷。洗胃機(jī)壓力不得超過±0.03MPa。將毒物吸凈后，在灌入洗胃液，以降低毒物濃度。每次注入200～300 mL 洗胃液，若一次注入液體過多，可使液體經(jīng)由鼻腔、口腔噴出而導(dǎo)致窒息，并且還可能導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張，增加胃內(nèi)壓，加快毒物吸收。在洗胃時(shí)，護(hù)理人員要密切觀察病人的意識變化，評估進(jìn)出液量的平衡性，觀察洗出液體的性質(zhì)及顏色等。若患者有出血情況，要暫停洗胃，對出血部位進(jìn)行處理。洗胃后，將甘露醇（20%）、漂白土（15%）、思密達(dá)經(jīng)胃管注入胃部，以導(dǎo)瀉。對于消化道穿孔、出血者，不得應(yīng)用導(dǎo)瀉劑。

②血液灌流：在百草枯中毒急救中，早期實(shí)施血液灌流的提高搶救成功率的關(guān)鍵。血液灌流，是指引出中毒患者血液后，經(jīng)由灌流器吸附血液中的毒性物質(zhì)及自由基，以達(dá)到凈化血液的目的。血液灌流在中毒后2～10 h 內(nèi)實(shí)施效果最佳，灌注時(shí)間為2h/次，持續(xù)灌注3 d。在進(jìn)行血液灌流前，護(hù)理人員要向病人及其家屬說明該項(xiàng)操作的意義、目的、治療原理及注意事項(xiàng)，以取得病人及其家屬的配合，盡快實(shí)施血液灌流。在進(jìn)行血液灌流時(shí)，護(hù)理人員要注意查看管路有無脫落、返折、扭曲、受壓情況，確保管路通暢，適量應(yīng)用抗凝劑以免血液凝固。同時(shí)還要注意觀察病人的呼吸、血壓變化，全程監(jiān)測血?dú)夥治?。灌流結(jié)束后，要注意觀察病人有無出血征象（如局部出血點(diǎn)、血尿等），若有異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

③同步治療：除了洗胃、導(dǎo)瀉、血液灌流外，還要選擇上肢靜脈建立輸液通路，應(yīng)用大劑量的胃黏膜保護(hù)劑、糖皮質(zhì)激素、保肝藥物、抗感染藥物、血必凈、維生素E、維生素C 等藥物，以預(yù)防肺細(xì)胞纖維化。

1.2.2 護(hù)理方法 ①心理護(hù)理：自行口服百草枯中毒的病人，大部分為自殺。這些患者的自殺傾向強(qiáng)烈，普遍為強(qiáng)迫就診，對于臨床搶救表現(xiàn)出不配合態(tài)度。因此，在急救過程中做好心理護(hù)理，取得患者的主動配合尤為重要。病人的心理問題可能在服毒前就存在，也可能在中毒后產(chǎn)生，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解患者的中毒過程及原因，分析患者不配合治療的根本原因，然后根據(jù)其性格特征有針對性地予以疏導(dǎo)、安慰，表現(xiàn)出尊重、體貼、關(guān)心，讓患者對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。同時(shí)，護(hù)理人員還要?jiǎng)訂T患者家屬多關(guān)心、鼓勵(lì)患者，喚起病人對生活、對親人的向往與依戀，強(qiáng)化求生意志，從而積極配合治療。

②消化道護(hù)理：由于百草枯具有強(qiáng)烈的腐蝕性，所以口服后可能燒傷整個(gè)消化道。為避免發(fā)生消化道并發(fā)癥，護(hù)理人員要囑病人進(jìn)食溫涼、高熱量的流食。中毒早期可進(jìn)食牛奶、米湯，之后可逐漸增加瘦肉、雞蛋等高碳水化合物、高蛋白食物，進(jìn)食要遵循少量多餐的原則。不得進(jìn)食辛辣刺激或含有粗纖維、粗渣的食物，否則容易刺激消化道造成穿孔。對于咽喉部疼痛無法進(jìn)食者，可在進(jìn)食前含漱稀釋后的利多卡因溶液，以減輕咽喉部疼痛，對于病情嚴(yán)重者還可予以鼻飼，確保營養(yǎng)供給充足。

③口腔護(hù)理：在服用百草枯后2～3 d，患者會出現(xiàn)咽喉部、口腔黏膜潰瘍、糜爛，扁桃體、舌體疼痛、腫大，口腔黏膜脫落、化膿，出現(xiàn)口臭，甚至還會對患者的消化功能、食欲造成影響。護(hù)理人員應(yīng)對患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，在進(jìn)食前后使用碳酸氫鈉（5%）溶液漱口，并使用碘伏和碳酸氫鈉（5%）進(jìn)行口腔護(hù)理，2 次/d。隨時(shí)清理口腔中的腐敗組織、口腔黏膜分泌物，以利于創(chuàng)面愈合。在進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動作要輕柔，若發(fā)生口腔內(nèi)及口唇出血、破潰，護(hù)理時(shí)要避免損傷黏膜，不使用牙刷清潔口腔。

④呼吸道護(hù)理：百草枯毒性主要作用于肺部。肺細(xì)胞膜上聚集高濃度百草枯后，會產(chǎn)生大量氧自由基，使細(xì)胞脂質(zhì)發(fā)生氧化反應(yīng)，造成肺水腫、肺內(nèi)出血、肺纖維化、呼吸窘迫、呼吸衰竭等。中毒患者晚期死亡的一個(gè)主要原因就是肺纖維化，中毒后5～9 d內(nèi)最易發(fā)生肺纖維化，并在2～3 周時(shí)達(dá)到高峰。護(hù)理人員應(yīng)對氧氣吸入進(jìn)行嚴(yán)格限制，輕中度患者不予以氧氣吸入，以免加重病情，對于重度缺氧明顯（PaO2低于40 mmHg）者，可給予短時(shí)間的低流量、低濃度氧氣吸入。當(dāng)患者PaO2提高到70 mmHg 后，即可停止吸氧?；颊咭３纸^對臥床，以免增加耗氧量，可取半臥位，以擴(kuò)張胸腔，增加肺活量，減輕肺淤血，改善呼吸困難癥狀。

⑤其他系統(tǒng)及部位的護(hù)理：百草枯可造成腎小管壞死，損害腎功能。護(hù)理人員要準(zhǔn)確記錄病人的24 h 出入量，維持水電解質(zhì)平衡，根據(jù)尿量變化調(diào)節(jié)液體輸注量及速度，以免使肺水腫加劇。在中毒早期，還會對心肌細(xì)胞造成損害，護(hù)理人員要注意觀察病人的血壓、心律、心率變化，按時(shí)做心肌酶學(xué)、心電圖檢查。并囑病人多臥床休息，避免情緒起伏過大。人體黏膜及皮膚在接觸百草枯后，刺激性反應(yīng)強(qiáng)烈，護(hù)理人員要盡快將患者身上沾有百草枯的衣物脫除，使用肥皂水沖洗局部皮膚。若百草枯入眼，要馬上使用清水沖洗眼部15 min 以上。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)及時(shí)、有效的搶救護(hù)理，5例治愈，死亡12例，4例自行出院后死亡，治愈率為23.8%，死亡率76.2%。

3 討論

百草枯是一種具有極強(qiáng)毒性的有機(jī)雜環(huán)類除草劑，1,1’-二甲基-4,4’-二聯(lián)吡啶是百草枯的有效成分[4]。目前，市面上出售的百草枯除草劑濃度基本上都是20%。百草枯具有良好的除草效果，且不會對環(huán)境造成危害，正常使用時(shí)毒性極小，是我國農(nóng)村廣泛應(yīng)用的除草藥物。百草枯在使用時(shí)若操作不當(dāng)，或者自殺性服用、誤服，則會引起嚴(yán)重中毒，病死率極高。當(dāng)百草枯濃度超過0.1mg/m3時(shí)就會產(chǎn)生毒性作用，人體服用30～40mg/kg 即可致死[5]。最近幾年，我國農(nóng)村因服用或使用百草枯中毒的病例有增多趨勢。

百草枯可以通過消化道、呼吸道、皮膚幾種途徑進(jìn)入人體，作用局部會產(chǎn)生明顯的腐蝕、刺激感?？诜俨菘莸奈章试?%～15%之間，被人體吸收后基本上不會結(jié)合血漿蛋白，血藥濃度會在服用2 h 后達(dá)到高峰，15～20 h 后，血藥濃度將逐漸下降經(jīng)腎臟排出[6]。百草枯在進(jìn)入人體后，在肺泡Ⅰ型、Ⅱ型細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)作用下，毒物會被機(jī)體吸收，并蓄積在肺部，其會在單電子傳遞下被還原，還原后，百草枯與氧分子反應(yīng)生成超氧陰離子、聯(lián)吡啶陽離子，超氧陰離子還會在超氧化物歧化酶作用下形成具有較長半衰期的H2O2，其能穿過細(xì)胞膜，并在鐵催化作用下形成高活性氧自由基，從而引起組織氧化性損傷[7]。

目前，相關(guān)領(lǐng)域還沒有找到一種對百草枯的特效解毒劑，治療效果明確的治療手段也甚少。臨床上搶救百草枯中毒患者，主要采用徹底洗胃、導(dǎo)瀉及早期血液灌流，應(yīng)用免疫抑制劑、大劑量激素、自由基藥物等方法。對于皮膚接觸中毒者，要立即去除污染衣物，使用清水或肥皂水徹底清洗污染皮膚，對于眼部污染者，要立即使用清水沖洗15 min 以上?？诜卸菊?，要進(jìn)行催吐、洗胃，臨床常用的洗胃液有碳酸氫鈉溶液（2%）、活性炭懸液、漂白土溶液（30%）等，中毒后48 h 內(nèi)，每天洗胃2 次[8]。由于百草枯作用于組織器官相對較晚，若能快速排除毒物，則能減少組織損傷。導(dǎo)瀉、理念、血液灌流都是臨床常用的促排泄方法。

在患者急診入院后，護(hù)理人員要仔細(xì)詢問患者中毒的經(jīng)過，服用毒物的劑量、時(shí)間、名稱等，在確診為百草枯中毒后，要立即采取洗胃、導(dǎo)瀉、血液灌流等搶救措施，以清除體內(nèi)毒物，緩解病情，同時(shí)做好消化道、呼吸道及重要臟器護(hù)理，盡可能地減輕臟器損傷，降低死亡率?？傊?，百草枯中毒的致死率較高，臨床急救護(hù)理應(yīng)采取徹底洗胃，盡快予以血液灌流，促進(jìn)毒物排出，同時(shí)加強(qiáng)消化道、呼吸道護(hù)理及心理干預(yù)，以挽救病人生命，減輕病人痛苦，加快病情康復(fù)。

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