石將通，趙 忠，蒙息標(biāo)，田順亮

(1.廣西桂林醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，桂林 541001；2.廣西桂林醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，桂林 541004)

缺血性腦血管疾病是威脅人類健康與生存的主要疾病之一，是中老年人常見病，具有高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，給患者及其家庭和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ褪情_展腦缺血損傷和治療研究的基礎(chǔ)，大腦中動(dòng)脈閉塞(middle cerebral artery occlusion，MCAO)模型被公認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的局灶性腦梗死動(dòng)物模型[1]。其中線栓法MCAO是研究缺血性腦損傷動(dòng)物模型的首選造模方法[2]。自Koizumi等[3]于1986年首先采用線栓法成功制備大鼠MCAO模型以來(lái)，隨后不斷有研究者對(duì)其改良，但因制模方法的缺陷和不足，目前操作仍較復(fù)雜，腦梗死區(qū)域不穩(wěn)定，重復(fù)性較差[4]，尚未形成統(tǒng)一的制模標(biāo)準(zhǔn)。本文擬從線栓法MCAO模型手術(shù)操作部位的選擇以及近年來(lái)所做改良進(jìn)行探討。

1 血管的解剖位置

大鼠局灶性腦缺血模型的建立涉及到大鼠的頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、枕動(dòng)脈和翼腭動(dòng)脈等頸部主要血管，因此明確血管的解剖位置是建模手術(shù)的關(guān)鍵。相關(guān)文獻(xiàn)中存在著兩種頸部動(dòng)脈血管分布圖，差異主要集中在大鼠頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的分布情況上[5]。有的文獻(xiàn)所繪圖中，頸內(nèi)動(dòng)脈位于頸外動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)[6-7]，而在有的圖中，頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈的位置恰好相反[8]。馮珂[5]在造模過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，頸總動(dòng)脈在分叉處分為兩條直徑相當(dāng)、單純從形態(tài)方面難以區(qū)分的動(dòng)脈。從正面觀察，兩動(dòng)脈在頸總動(dòng)脈分叉處基本呈背腹分布，而非內(nèi)外分布。經(jīng)進(jìn)一步解剖、分離，方可確定在腹側(cè)的動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈，在背側(cè)的是頸內(nèi)動(dòng)脈。汪飛[9]也提到，在沿頸總動(dòng)脈向上分離到頸總動(dòng)脈分叉處時(shí)，朝腹側(cè)走行的是頸外動(dòng)脈，朝背內(nèi)側(cè)走行的是頸內(nèi)動(dòng)脈。張成英[10]通過(guò)灌注后進(jìn)行顯微觀測(cè)，頸外動(dòng)脈管徑為0.80±0.09 mm，頸內(nèi)動(dòng)脈近段管徑為0.71±0.10 mm，頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈之間的角度為28.25°±1.37°。頸外動(dòng)脈第一分支為枕動(dòng)脈, 行向前外, 斜跨頸內(nèi)動(dòng)脈近段的腹側(cè)，其管徑0.25±0.04 mm；頸內(nèi)動(dòng)脈在鼓泡后緣發(fā)出的第一分支為翼腭動(dòng)脈, 其繞至鼓泡外緣穿鼓泡至其前緣經(jīng)巖鼓裂淺出,主要分布至眼、鼻、口處,翼腭動(dòng)脈管徑為0.52±0.05 mm , 其起始處距頸內(nèi)動(dòng)脈起始處距離為3.61±0.41 mm , 與頸內(nèi)動(dòng)脈之間的角度為66.9°±1.65°[10]。頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，及其分支翼腭動(dòng)脈和枕動(dòng)脈的位置、走行等解剖學(xué)資料仍存在不確定性或欠缺，這會(huì)導(dǎo)致MCAO造模時(shí)間延長(zhǎng)，出血增多，對(duì)大鼠的傷害增大，甚至建模失敗。因而，有必要對(duì)大鼠頸部主要?jiǎng)用}血管的位置、走行進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

2 大鼠頸部手術(shù)切口位置的選擇

頸部手術(shù)切口主要有頸部正中切口和頸部旁側(cè)切口兩種。1986年Koizumi等[3]首次提出線栓法制造腦缺血模型時(shí)采用的即是頸部正中切口, 后續(xù)文獻(xiàn)[11-15]報(bào)道的多數(shù)學(xué)者亦采用此法, 頸部正中切口逐步成為經(jīng)典的手術(shù)入路。頸部正中切口比較直觀，但是正中切口需要經(jīng)過(guò)頜下腺、頸部淋巴結(jié)，分離胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸乳突肌、鎖骨乳突肌、二腹肌等肌肉，分離和保護(hù)氣管、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和舌咽神經(jīng)叢等，該方法具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，對(duì)操作人員有較高的要求[16]。而頸部旁側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)在于[17-19]:手術(shù)視野暴露較充分；易于分離肌肉和血管, 特別是深在的翼腭動(dòng)脈；出血少；對(duì)氣管刺激性小, 不需要輔助呼吸, 從而降低了手術(shù)難度和動(dòng)物死亡率。馮珂等[5]在實(shí)驗(yàn)中分別采用兩種位置切口造模，比較之后亦認(rèn)為:頸部旁側(cè)切口更適合建模的要求。但頸部旁側(cè)切口的具體位置目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有的在頸正中線偏右約0.2～0.3 cm處[19-20]；有的在頸正中線偏右約0.5 cm[21]。汪飛[9]認(rèn)為在采用頸部旁側(cè)手術(shù)入路時(shí)，切口在中間稍偏外側(cè)0.5 cm～1.0 cm 即可，此時(shí)切口線正好在頸闊肌和胸鎖乳突肌夾隙處，如太靠外側(cè)會(huì)給分離肌肉帶來(lái)難度。

3 左右側(cè)別的選擇

大鼠MCAO模型側(cè)別的選擇目前尚未形成統(tǒng)一的共識(shí)，左右側(cè)別都有人選擇[22-26]。但在文獻(xiàn)報(bào)道中,以右側(cè)手術(shù)居多。由于大鼠左、右側(cè)大腦半球的解剖和生理功能不對(duì)稱，大鼠左、右側(cè)MCAO后會(huì)造成皮質(zhì)和藍(lán)斑內(nèi)的去甲腎上腺素和黑質(zhì)內(nèi)的多巴胺水平變化不一樣，導(dǎo)致左、右半球腦缺血后行為和生化改變不一致，若選擇左側(cè)動(dòng)脈，危險(xiǎn)系數(shù)比較大[27]。由于大鼠左側(cè)迷走神經(jīng)直接分布于心臟，在對(duì)大鼠進(jìn)行頸部手術(shù)操作時(shí)會(huì)對(duì)頸部迷走神經(jīng)造成損傷，對(duì)心臟功能產(chǎn)生較大影響，容易造成血壓的波動(dòng)。而選擇右側(cè)可以減少腦外影響因素，有助于保持呼吸、體溫及血壓等全身狀況的平穩(wěn)[17]。手術(shù)操作時(shí), 要根據(jù)研究的目的確定栓塞的側(cè)別, 而不能隨意選擇一側(cè)；若出于盡量減少腦外影響因素的考慮, 建議做急性大鼠腦缺血實(shí)驗(yàn)時(shí)，盡量選擇右側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞[28]。但有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)左、右側(cè)手術(shù)入路模型并無(wú)明顯區(qū)別，對(duì)模型制備的成功率也沒(méi)有太大影響[5,29]。

4 線栓插入位置的選擇

MCAO模型制作的關(guān)鍵是插入栓線的頭端能否到達(dá)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)起始處，正確選擇插線位置以便線栓能準(zhǔn)確到達(dá)MCA起始部的同時(shí)盡可能減少對(duì)血管的損傷是十分重要的。線栓的插入主要有兩種方法：一種是采用頸外動(dòng)脈切口，將線栓由頸外動(dòng)脈插入，插入后向下輕按頸外動(dòng)脈使之與頸內(nèi)動(dòng)脈成近似直線，順頸外動(dòng)脈走向經(jīng)頸總動(dòng)脈分叉處進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)而前行阻斷MCA；另一種是從頸總動(dòng)脈插線，經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈到達(dá)MCA起始部。

從頸外動(dòng)脈插線有兩個(gè)好處[30]：一方面是線栓如果誤入頸內(nèi)動(dòng)脈的分支翼腭動(dòng)脈，可通過(guò)調(diào)整頸外動(dòng)脈殘端而更利于線栓深入到頸內(nèi)動(dòng)脈直至大腦前動(dòng)脈；另一方面大腦供血的主要?jiǎng)用}為頸總動(dòng)脈，如果從頸總動(dòng)脈剪口，復(fù)灌時(shí)無(wú)法松開頸總動(dòng)脈，即無(wú)法實(shí)現(xiàn)充分再灌注。頸外插入線栓可保留頸總動(dòng)脈的完整性，再灌注時(shí)將線栓抽出后只需扎緊頸外動(dòng)脈殘端，即可打開頸總動(dòng)脈而實(shí)現(xiàn)充分復(fù)灌，這也更符合臨床病理特征。但經(jīng)頸外動(dòng)脈插線也有不足之處：剪斷頸外動(dòng)脈對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的損傷太大，若不剪斷而只游離頸外動(dòng)脈，則由于該動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈之間的角度太小(28.25°±1.37°)，線栓不易進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，而且頸外動(dòng)脈比較細(xì)，眼科剪很難把握，易把動(dòng)脈剪斷且不能有效控制出血量，再灌注取出栓線時(shí)由于心臟壓力較大，較容易造成腦內(nèi)出血導(dǎo)致動(dòng)物死亡；而且經(jīng)頸外動(dòng)脈插線，到達(dá)大腦中動(dòng)脈的距離較長(zhǎng)，相應(yīng)地插入線栓的時(shí)間較長(zhǎng)[10]；此法操作難度較大，需要有一定經(jīng)驗(yàn)[31]。

頸總動(dòng)脈插線法的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，比較容易掌握，插入線栓比較順利，成功率較高[9]。采用從頸總動(dòng)脈插入線栓，不分離和夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈，也不結(jié)扎翼腭動(dòng)脈，對(duì)血管的機(jī)械刺激僅限于頸總動(dòng)脈，對(duì)生理結(jié)構(gòu)的損傷小。結(jié)果顯示有恒定的梗死灶形成，重復(fù)性好，難度小，手術(shù)易施行[32]。從解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō)，頸內(nèi)動(dòng)脈相當(dāng)于頸總動(dòng)脈的直接延續(xù)，所以線栓走行路徑順暢，插線多能順利進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)中將頸總動(dòng)脈永久結(jié)扎，這就更保證了大鼠的腦缺血；而雙側(cè)頸外動(dòng)脈之間的廣泛吻合，能保證再灌注的進(jìn)行[33]。但有人認(rèn)為該方法將導(dǎo)致持久的同側(cè)頸總動(dòng)脈阻塞，限制再灌注血流[5]；頸總動(dòng)脈末端附近有頸動(dòng)脈竇和頸動(dòng)脈小球，操作不慎，容易引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血壓升高和呼吸異常[34]。

除了從頸總動(dòng)脈插線和頸外動(dòng)脈插線兩種方法之外，張成英等[10]采用20只經(jīng)墨汁乳膠混合液灌注的大鼠腦標(biāo)本，對(duì)頸內(nèi)、外動(dòng)脈的形態(tài)分布，頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈之間以及頸內(nèi)動(dòng)脈與其第一分支之間的角度進(jìn)行顯微觀察和測(cè)量，認(rèn)為翼腭動(dòng)脈起始處是線栓法經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈制作大鼠大腦中動(dòng)脈區(qū)腦缺血模型的最佳插線部位，它定位準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小，能夠極大提高模型制作的成功率。

近年來(lái)，研究者不斷地就線栓法制備大鼠局灶性腦缺血模型的改良方案進(jìn)行探索，盡管制模的成功率有所提升，但仍難以形成統(tǒng)一的制模標(biāo)準(zhǔn)。目前研究多著力于制模方法及其手術(shù)操作的探索，而對(duì)大鼠頸部與制模相關(guān)的血管及其周圍伴行神經(jīng)的基礎(chǔ)研究尚有不足，手術(shù)中對(duì)血管、神經(jīng)的損傷是制模失敗的一個(gè)重要原因。因此，有必要對(duì)大鼠頸部相關(guān)血管及其周圍神經(jīng)進(jìn)行進(jìn)一步的研究觀測(cè)，以減少對(duì)大鼠的損傷，提高線栓法制備大鼠局灶性腦缺血模型的成功率。

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