張華 張艷 陳力

無創(chuàng)通氣治療始于上世紀(jì)70年代,系指對有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期提供一定的正壓,主要用于搶救缺氧狀態(tài)的新生兒,是新生兒病房常用的呼吸道管理技術(shù),能迅速改善通氣,改善氧合指數(shù)(PaO2/FiO2),及時(shí)挽救危重新生兒的生命。新生兒呼吸窘迫綜合征是應(yīng)用CPAP治療最合適的適應(yīng)證[1]。新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒危重疾病,其發(fā)生率、死亡率高[2]。本院新生兒病室自2011年2月～2014年2月采用CPAP聯(lián)合大劑量沐舒坦治療NRDS,臨床取得較好療效,使早產(chǎn)兒特別是低出生體重兒的搶救成活率明顯提高,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組出生后6 h內(nèi)使用者59例,2～24 h使用者3例。其中男48例,女14例；胎齡＜28周2例,28～32周 46例 ,32～34周 9例 ,＞34周 5例。體重 ＜1000 g 1例 ,1000～1500 g 3 例 ,1501～2000 g 34 例 ,2001～2500 g 20 例 ,＞2500 g 4例。合并輕度窒息6例,合并重度窒息11例。剖宮產(chǎn)56例,自然分娩6例；母親患有糖尿病10例,妊娠高血壓綜合征23例,胎盤早剝1例,雙胎2例,三胎1例。NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：生后即表現(xiàn)呻吟、氣促、“三凹征”等呼吸困難表現(xiàn),并進(jìn)行性加重。血?dú)夥治鲎C實(shí)有低氧血癥[PaO2＜6.67 kPa(50 mm Hg)]和 (或 )高碳酸血癥[PaCO2＞6.67 kPa(50 mm Hg)][3]。胸片均顯示：肺透過度減低或毛玻璃樣改變,按胸片分級標(biāo)準(zhǔn)[4]將其分為4級。

1.2 方法 兩組均給予保暖、清理呼吸道、保持呼吸道通暢、防治感染、預(yù)防出血等常規(guī)治療。治療組給予CPAP呼吸支持,并靜脈滴注大劑量沐舒坦粉針劑,7.5 mg/(kg·次),q.6 h。對照組給以CPAP治療。CPAP采用德國產(chǎn)STEPHAN,鼻塞法；氣源：高壓空氣及氧氣；連接氣道；空氧混合泵用于控制吸入氣體氧濃度；加溫加濕器,可加熱并濕化吸入氣體,保證吸入的氣體濕度在80%～100%,溫度30～35℃,以防止氣道分泌物干結(jié)堵塞；壓力表及調(diào)壓閥調(diào)節(jié)呼氣末正壓且壓力穩(wěn)定；使用常規(guī)留置胃管防止胃食管反流,每3小時(shí)松動(dòng)鼻塞1次,每4小時(shí)更換經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)監(jiān)測部位1次,監(jiān)測生命體征,TcSO2監(jiān)測。所有患兒在治療前后均做血?dú)夥治觥PAP參數(shù)調(diào)節(jié)：混合氧氣體積流量6～8 L/min,壓力保持在5～8 cm H2O(1 cm H2O =0.098 kPa),吸入氧濃度(FiO2)為0.25～1.0。根據(jù)TcSO2及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整CPAP參數(shù),使 TcSO2維持在 89%～93%,PaO2保持在 50～70 mm Hg。當(dāng)病情好轉(zhuǎn),呼吸困難改善,血?dú)夥治龇€(wěn)定,逐漸下調(diào)FiO2,當(dāng)FiO2＜0.4時(shí),PaO2仍保持在50～80 mm Hg,則逐漸遞減壓力,按每4～6小時(shí)降低1 cm H2O,到降至2～3 cm H2O,血?dú)夥治稣２⒈３址€(wěn)定,臨床無呼吸困難表現(xiàn),改頭罩吸氧并檢測吸氧濃度。當(dāng)FiO2≥80%,壓力＞8 cm H2O而患兒PaO2仍然在50 mm Hg以下,癥狀無明顯改善,即行氣管插管機(jī)械通氣治療。所有病例上機(jī)前、上機(jī)過程中及撤機(jī)后做血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、TcSO2動(dòng)態(tài)監(jiān)測；上機(jī)前及上機(jī)過程中1、6、24 h血?dú)夥治?；上機(jī)前及上機(jī)后12、24、48 h攝床旁X線胸片,觀察肺部變化。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組患兒臨床癥狀、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后pH、PaO2值升高,PaCO2值逐漸降低,治療組患兒改善幅度更大,與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 1。

2.2 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 本組中62例呼吸窘迫綜合征患兒均采用CPAP,治療后獲得成功?？偝晒β蕿?8.71%,放棄治療3例,死亡4例,死亡率為6.45%。38例合并新生兒缺氧缺血性腦病,34例合并低血鈣癥,51例行肺CT檢查,示肺炎33例。成活患兒隨訪,中度貧血9例,給予輸血治療后好轉(zhuǎn)。余無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表1 兩組患兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) 通氣時(shí)間 FiO2 pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa)治療組 31 治療前 0.85±0.07 7.14±0.05 5.32±0.56 8.56±0.44治療后1 h 0.72±0.07 7.18±0.06ab 6.88±0.46ab 8.17±0.45ab 6 h 0.57±0.08 7.28±0.04ab 8.46±0.52ab 6.84±0.39ab 24 h 0.40±0.07 7.36±0.03ab 10.35±0.51ab 5.81±0.48ab對照組 31 治療前 0.90±0.05 7.15±0.05ab 5.19±0.40ab 8.25±0.42ab治療后1 h 0.88±0.05 7.18±0.04a 5.33±1.77a 7.98±0.67a 6 h 0.60±0.05 7.30±0.03a 7.70±0.56a 6.65±0.36a 24 h 0.40±0.05 7.40±0.05a 10.64±0.46a 4.66±0.54a

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征主要發(fā)生在早產(chǎn)兒,原因是肺發(fā)育不成熟,肺泡表面活性物質(zhì)缺乏[5],肺順應(yīng)性下降,功能殘氣量降低,進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難,因此采取快速有效的方法糾正缺氧是搶救過程中的重要環(huán)節(jié)。

CPAP通過對有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期的吸氣相和呼氣相提供一定正壓,增加功能殘氣量,保持肺泡正壓,增大彌散面積,改善肺順應(yīng)性和通氣/血流比值,使PaO2增加,PaCO2降低,并減輕肺間質(zhì)水腫,減少呼吸功和能量消耗。Gillissen等[6]研究提示沐舒坦是快速排痰藥物,具有促進(jìn)黏液排除作用及溶解分泌物的特性,可增加黏膜纖毛運(yùn)動(dòng),促進(jìn)呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排出、減少黏液的滯留；NRDS時(shí),肺表面活性物質(zhì)(PS)合成受到影響,PS需求增多,沐舒坦具有促進(jìn)PS合成和分泌藥理作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)[7],沐舒坦治療新生兒呼吸窘迫綜合征效果良好且無腎上腺皮質(zhì)激素不良作用。CPAP既可以使肺泡在呼氣末開放,減少PS的消耗,又能在良好的肺通氣換氣狀況下,為沐舒坦合成分泌PS及PS自身合成贏得時(shí)間,從而形成良性循環(huán)。本文資料顯示,治療組與對照組比較,總有效率明顯提高,臨床癥狀體征的消失時(shí)間及住院日縮短。治療組6 h PaO2已明顯提高(P＜0.05),但PaCO2及pH值改善與對照組差別不明顯,其原因可能為CPAP在呼吸回路中終末時(shí)提供正壓[8],使患兒的呼吸功增加所致。在病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn),氣道通暢及有效的參數(shù)調(diào)節(jié)下,24 h PaO2、PaCO2、pH值改善較治療前有顯著差異(P＜0.01)。無創(chuàng)通氣聯(lián)合大劑量沐舒坦治療新生兒呼吸窘迫綜合征有優(yōu)勢互補(bǔ)的作用,方法安全,療效滿意。

[1]董聲煥,經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓給氧的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)刊,2000,35(1):2-5.

[2]Qian LL,Liu CQ,Guo YX,et al.Current status of neonatal acute respiratory disorders：a one-year prospective surve from a Chinesd neonatal network.China Med J.2010,123(20):2967-2775.

[3]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:461-464.

[4]余志紅,晏敏.50例新生兒呼吸窘迫綜合征的X線胸片表現(xiàn).南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,51(3):70-71.

[5]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:395.

[6]Gillissen A,Bartling A,Scboen S,et al.Bubble CPAP for respiratory distress syndrome in preterm infants.Indian Pediare,47(2):139-143.

[7]譚慶瑜,萬勝明.大劑量沐舒坦治療小兒急性肺損傷的療效分析.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(16):1503.

[8]劉亞秋,夏漢兵,邱喜琴,等.鼻塞式CPAP治療小兒重癥肺炎療效觀察.中國婦幼保健,2008,23(24):3408.