周維模 李強輝 龍雪峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院，貴港市 537100)

腹腔鏡與開放式一期Fowler-Stephens手術(shù)治療高位隱睪的療效比較▲

周維模 李強輝 龍雪峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院，貴港市 537100)

目的探討腹腔鏡與開放式一期Fowler-Stephens手術(shù)治療高位隱睪的臨床療效和安全性。方法收治高位隱睪患兒102例，觀察組行腹腔鏡一期Fowler-Stephens術(shù)52例(腹腔鏡組)，對照組50例行開放式一期Fowler-Stephens術(shù)(開放手術(shù)組)。對兩組各項臨床指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果腹腔鏡組手術(shù)成功率為92.3%，高于開放發(fā)手術(shù)組的84.0%；腔鏡組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間以及術(shù)中出血量較開放手術(shù)組少；復(fù)腔鏡組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡具有更高的手術(shù)成功率，并且具有手術(shù)時間短、出血量少、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在采用Fowler-Stephens術(shù)式時，可作為治療高位隱睪的首選方法。

腹腔鏡；Fowler-Stephens睪丸固定術(shù)；高位隱睪

我院2004年1月至2012年6月收治高位隱睪患兒102例，分別采用腹腔鏡一期Fowler-Stephens術(shù)和開放式一期Fowler-Stephens術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)比較兩種治療方法的療效和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組102例患者，其中行腹腔鏡手術(shù)52例，開放手術(shù)50例，分別作為觀察組和對照組。所有病例術(shù)前均行B超檢查確診。觀察組年齡2～11歲(平均6.2歲)，其中左側(cè)22例，右側(cè)23例，雙側(cè)7例；對照組年齡2～12歲(平均6.6歲)，其中左側(cè)21例，右側(cè)22例，雙側(cè)7例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方法 腹腔鏡手術(shù)組采取氣管插管全麻，開放式手術(shù)組10歲者以下采取靜脈全麻，10歲以上采取硬膜外麻醉。

1.2.2 開放式手術(shù)方法 患兒平臥位，取腹股溝斜切口或順腹橫紋橫切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜層、腹外斜肌腱膜。在腱膜下稍作分離，達(dá)腹股溝管，找出未閉的鞘突管，切開鞘膜前壁，擴大內(nèi)環(huán)口，達(dá)腹腔，探查睪丸位置、睪丸發(fā)育、精索長度等情況，將睪丸提起，游離精索，靠近端切斷精索，結(jié)扎精索殘端。分離睪丸固有韌帶周圍組織，注意保護固有韌帶血管，保留睪丸固有韌帶。在切口內(nèi)經(jīng)皮下環(huán)向陰囊鈍性分離出一隧道。切開陰囊中部皮膚，在皮膚與肉膜之間分離出一間隙。用止血鉗戳開陰囊肉膜層，將止血鉗經(jīng)隧道探至腹股溝切口處，將睪丸經(jīng)隧道拉出陰囊切口外，并固定于陰囊皮膚與肉膜之間的間隙內(nèi)。修補內(nèi)環(huán)口，縫合切口各層。

1.2.3 腹腔鏡手術(shù)方法 患兒取仰臥位，取臍下緣弧形切口，采用Hassan法切開腹壁各層達(dá)腹腔，置入5 mm trocar，建立人工氣腹(氣壓6～10 mmHg，流量1.2～2.0 L/min)。置入30度腹腔鏡。鏡下探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，了解是否合并鞘突管未閉(或疝)，了解睪丸位置、發(fā)育情況、輸精管的走向等情況。在臍水平腹直肌兩外側(cè)緣置入2個5 mm trocar。左側(cè)trocar插入無損傷抓鉗，右側(cè)trocar插入剪刀。調(diào)整患兒體位至頭低腳高15°～20°，患側(cè)高10°～15°。在精索內(nèi)側(cè)無血管區(qū)剪開后腹膜，用剪尖擴大后腹膜切口，用無損傷抓鉗或分離鉗鉗夾腹膜切口兩側(cè)緣，稍用力向兩側(cè)分離，后腹膜切口即可遠(yuǎn)達(dá)內(nèi)環(huán)口、近至腎下極。用無損傷抓鉗抓住精索，稍作游離，即可將精索分離出來。后腹膜切口內(nèi)稍作分離，找出輸精管，提起，向盆底游離。在睪丸固有韌帶兩側(cè)剪開腹膜(鞘膜)，在睪丸固有韌帶后側(cè)稍作分離，分離出睪丸固有韌帶，保留睪丸固有韌帶。在游離的精索上間隔1 cm處兩次結(jié)扎精索，并在兩結(jié)扎線之間剪斷精索，完成精索的離斷、輸精管的游離及睪丸固有韌帶的分離。用金屬吸引管從腹腔經(jīng)內(nèi)環(huán)口、腹股溝管，分離一隧道達(dá)陰囊內(nèi)，切開陰囊皮膚，在皮膚與肉膜之間分離出一間隙。金屬吸引管戳開肉膜，將止血鉗套入吸引管內(nèi)，在吸引管引導(dǎo)下將止血鉗經(jīng)隧道送至腹腔內(nèi)，鉗夾住精索殘端，將睪丸經(jīng)隧道拖出陰囊切口外，并固定于皮膚與肉膜之間的間隙內(nèi)。若疝環(huán)口寬大，縫合關(guān)閉之。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察比較兩組患者的手術(shù)成功率、并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 腹腔鏡組52例，開放發(fā)手術(shù)組50例，均一期完成手術(shù)。術(shù)后隨訪，腹腔鏡組出現(xiàn)睪丸萎縮1例，睪丸回縮3例，手術(shù)成功率為92.3.4%(48/52)；開放發(fā)手術(shù)組出現(xiàn)睪丸萎縮3例，睪丸回縮5例，手術(shù)成功率為84.0%(42/50)，腹腔鏡組手術(shù)成功率優(yōu)于開放發(fā)手術(shù)組(P<0.05)。

2.2 觀察指標(biāo)比較 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等指標(biāo)，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。腹腔鏡組單側(cè)時間34.5～51.5 min，雙側(cè)為45～70 min，不需增加切口；術(shù)中出血量2～5 mL，術(shù)后3～6 d出院。開放式手術(shù)組單側(cè)手術(shù)時間40.5～62.5 min，雙側(cè)為81～91 min，需要兩側(cè)切口；術(shù)中出血量5～10 mL，術(shù)后4～7 d出院。

表1 兩組患兒臨床觀察指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組病例均接受隨訪，其中最短隨訪時間為5個月，最長時間為5.5年，腹腔鏡組有1例失訪，開放手術(shù)組有2例失訪。近期并發(fā)癥方面，腹腔鏡組出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱3例，無傷口感染病例，開放手術(shù)組出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱5例，傷口感染3例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，腹腔鏡組出現(xiàn)睪丸萎縮1例、睪丸回縮3例，開放手術(shù)組出現(xiàn)睪丸萎縮3例、睪丸回縮5例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

隱睪也稱睪丸未降或睪丸下降不全，指睪丸未能按照正常發(fā)育過程從腰部腹膜后下降至陰囊內(nèi)，1歲時隱睪的發(fā)病率0.8%～1.8%，在足月新生兒中為3%，早產(chǎn)兒中21%的睪丸下降不全[1]。研究表明，近年來隱睪的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢[2]。目前研究證實，隱睪可導(dǎo)致生育力下降或不育。隱睪發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的幾率較陰囊內(nèi)睪丸高。隱睪最大的隱患是惡變，隱睪組織學(xué)異常是惡變率高的基礎(chǔ)。因此，早期診斷和治療隱睪在預(yù)防不育和防止隱睪惡變中有非常重要的意義。

根據(jù)隱睪的位置，臨床上可分為低位隱睪和高位隱睪。位于腹股溝管外環(huán)口上方，不能降入陰囊內(nèi)者為低位陰睪；睪丸位于腎下極至腹股溝管內(nèi)環(huán)口上方者為高位隱睪；高位隱睪約占所有隱睪的15%。由于其復(fù)雜的解剖因素，從而在診斷和手術(shù)治療方面有一定的困難。

Fowler-Stephens睪丸固定術(shù)是治療腹腔內(nèi)高位隱睪的睪丸和腹股溝內(nèi)環(huán)之間距離大于3 cm的首選方法[3]。此術(shù)在保留側(cè)支循環(huán)的情況下高位離斷精索，大大縮短了隱睪下降的距離，從而使隱睪能夠順利下降到陰囊。但是，目前對于高位隱睪采用腹腔鏡或開放式Fowler-Stephens手術(shù)治療存在分歧。 腹腔鏡具有2～3倍的放大作用，而且可近距離跟蹤手術(shù)視野，便于術(shù)中分離、切開、縫合、打結(jié)等精細(xì)操作，達(dá)到縮短手術(shù)時間與增加手術(shù)安全性的目的，且創(chuàng)傷小，是治療高位隱睪的一種安全、有效的方法，其治療效果已經(jīng)得到國內(nèi)外泌尿?qū)＜业膹V泛認(rèn)可[4，5]。然而，一些學(xué)者仍然更支持開放性手術(shù)[6，7]。

目前，F(xiàn)owler-Stephens手術(shù)是一種至今仍被認(rèn)為可能導(dǎo)致較大比例睪丸萎縮的術(shù)式。一般認(rèn)為，一期Fowler-Stephens睪丸固定術(shù)的成功率在67%～100%，大多數(shù)的文獻(xiàn)報告不到85%[8，9]。不管是采用開放或腹腔鏡，在選擇該術(shù)式時，仍應(yīng)慎重，手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證。遵照Fowler和Stephens的理論，睪丸的血液供應(yīng)除了精索血管外還有部分來源于輸精管血管、提睪肌纖維、腹壁下動脈的側(cè)支循環(huán)及睪丸引帶。Fowler-Stephens一期睪丸固定術(shù)治療腹腔內(nèi)隱睪，若術(shù)中無法準(zhǔn)確判斷睪丸血運情況，建議先單純阻斷精索血管，觀察睪丸顏色變化后再謹(jǐn)慎抉擇。此外，手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對睪丸未萎縮，外觀無其他異常，輸精管長度足夠到達(dá)陰囊，引帶血運良好，阻斷精索血管后睪丸顏色變化不明顯者可實施手術(shù)。筆者認(rèn)為，以下情況禁忌手術(shù)：①無保留價值的睪丸，如睪丸太小，外觀已經(jīng)發(fā)生瘤樣變、空泡樣變；②輸精管纖細(xì)或過短、引帶菲??；③阻斷精索血管后睪丸顏色明顯變紫，用針刺無新鮮血液流出；④術(shù)中操作損傷了睪丸側(cè)枝血供，特別是輸精管和精索血管間組織。

不管腹腔鏡式還是開放式Fowler-Stephens術(shù)，保證睪丸血運是該術(shù)式關(guān)鍵。腹腔鏡出現(xiàn)睪丸萎縮遠(yuǎn)期癥比開放組低。我們認(rèn)為，腹腔鏡式損傷更小，更能保障睪丸血運：①腹腔鏡操作可以更多地保留睪丸固有韌帶組織；②腹腔鏡下游離輸精管時，可以更多地保留輸精管的伴行血管，并可保留輸精管周圍的筋膜組織以包裹輸精管，對輸精管伴行血管及側(cè)支循環(huán)的損傷更?。虎鄹骨荤R式可以避免使用電刀(電凝鉤)或超聲刀，減少了電刀或超聲刀的電傳導(dǎo)、熱傳導(dǎo)等物理效應(yīng)引起的臨近組織變性、血管痙攣或血栓形成等，減少了影響睪丸血供的不利因素。

臨床研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療高位隱睪能將診斷和治療結(jié)合起來， 可快速診斷睪丸缺如，無論是安全性還是療效都優(yōu)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)[10]。但是，關(guān)于兩種術(shù)式的一期手術(shù)成功率的報道相對較少。有報道55例高位隱睪采用開放式一期Fowler-Stephens睪丸固定術(shù)的成功率為67%[11]。Horasanli等[12]對24側(cè)高位隱睪行開放式一期Fowler-Stephens睪丸固定術(shù)，隨訪12個月，成功率為87.5%。國內(nèi)肖新輝[13]、張文等[14]分別報道13例20側(cè)、7例10側(cè)高位隱睪行腹腔鏡下一期Fowler-Stephens睪丸固定術(shù)，所有睪丸均一期下降，一期手術(shù)成功率均達(dá)100%。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組比開放式手術(shù)組具有更高的手術(shù)成功率(92.3% vs 84.0%)。另外，腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后住院等方面均優(yōu)于開放組；而且腹腔鏡組不破壞腹股溝管、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在處理雙側(cè)隱睪時可一次完成手術(shù)而不需增加切口。手術(shù)者更愿意關(guān)心術(shù)后睪丸萎縮、回縮的問題，尤其是睪丸萎縮，一旦出現(xiàn)，將難以補救，所以并發(fā)癥少的手術(shù)方式更應(yīng)該得到關(guān)注。從兩組病例對照可得出結(jié)論，腹腔鏡組出現(xiàn)睪丸萎縮的遠(yuǎn)期并發(fā)癥更少。

在臨床實踐中，我們將兩種手術(shù)方式進(jìn)行對比，總結(jié)了腹腔鏡一期Fowler-Stephens手術(shù)具有以下優(yōu)越性：①尋找腹腔內(nèi)睪丸較為容易，標(biāo)的性強，既可明確診斷，又能達(dá)到治療目的；②可同時處理雙側(cè)隱睪；③不破壞腹股溝管，創(chuàng)傷小，術(shù)后患兒痛苦輕，恢復(fù)快，住院時間短；④手術(shù)時間短，出血少，尤其是雙側(cè)隱睪患兒；⑤合并對側(cè)疝，可一并處理；⑥腹腔鏡手術(shù)操作簡單，術(shù)者容易掌握，手術(shù)安全可靠。

目前，F(xiàn)owler-Stephens手術(shù)仍是一種備受爭議的術(shù)式。不管是采用開放或腹腔鏡術(shù)，在選擇該術(shù)式時，仍應(yīng)慎重，手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證。當(dāng)患者確有實施該術(shù)適應(yīng)證時，我們認(rèn)為腹腔鏡Fowler-Stephens術(shù)應(yīng)作為首選方法。

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ComparisonoftherapeuticeffectofsinglestagelaparoscopicFowler-Stephensorchiopexyandopensurgeryforhighcryptorchidism

ZHOUWeimo,LIQianghui,LONGXuefeng

(TheEighthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Guigang537100,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy and safety of single stage laparoscopic Fowler-Stephens orchiopexy and open surgery for high cryptorchidism.MethodsOne hundred and two cases of cryptorchidism were enrolled, among them, 52 cases were treated with single stage laparoscopic Fowler-Stephens orchiopexy ( laparoscopy group), and 36 cases with open surgery (open group). The differences in the clinical efficacy and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsProcedural success rate was higher (92.3% vs 84.0%); and operation time and operative bleeding and long-termpostoperative complication were less in laparoscopy group than in the control group.ConclusionFor single stage Fowler-Stephens orchiopexy, laparoscopic operation has advantages over open operation of higher successful rate of operations, less operative bleeding, less trauma, faster rehabilitation, and less complication, suggesting it as an optional choice for the treatment of high cryptorchidism.

Laparoscopy; Fowler-Stephens orchiopexy; High cryptorchidism

廣西貴港市科學(xué)研究項目(編號：貴科攻1105015)

周維模(1971～)，男，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：小兒外科。

R 726.9

B

1673-6575(2014)04-0451-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.19

2014-03-28

2014-05-26)

*通訊作者