呂海蓮 黃 玲 熊禮佳 陸世穎 覃宗蕙

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心，南寧市 530021)

·臨床研究·

細節(jié)管理對減少長期留置血透導管相關感染的效果觀察▲

呂海蓮 黃 玲*熊禮佳 陸世穎 覃宗蕙

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心，南寧市 530021)

目的探討細節(jié)管理對減少長期留置血透導管相關感染的效果。方法選擇中心靜脈置長期血透導管進行血液透析的患者120例，將其分為觀察組和對照組各60例，對照組進行血液透析的常規(guī)管理，觀察組在常規(guī)管理基礎上加強細節(jié)管理，主要做法為：加強無菌操作培訓和無菌操作，以及對患者的健康教育。比較兩組血透導管相關感染發(fā)生的情況。結果觀察組血透導管相關感染者5例，發(fā)生率8.3%，對照組血透導管相關感染22例，發(fā)生率37%，觀察組明顯少于對照組(P<0.05)。結論實施細節(jié)管理，能有效地降低血透導管相關感染的發(fā)生率，延長導管使用壽命，減少非計劃拔管率，提高血液透析患者對護理工作的滿意度。

血液透析；導管相關感染；細節(jié)管理

細節(jié)管理的實質就是要提倡科學的精神和認真的態(tài)度，致力于每一個管理環(huán)節(jié)的數據化、精確化，不忽略細節(jié)上的問題[1]。隨著各種原因引起腎衰患者的增加，血液透析已經成為一種常用的腎臟替代治療。由于多種原因無法建立自體動靜脈內瘺和血管移植內瘺而采用深靜脈留置血透導管的病人越來越多。有研究表明，75歲以上新入透析患者，85%應用靜脈導管[2]。但導管留置期間的并發(fā)癥較多，感染是常見的并發(fā)癥；各種原因導致的感染是血液透析患者的第二位死亡原因[3]。為了減少血液透析患者導管相關感染的發(fā)生，減輕患者的經濟負擔，提高患者的生活質量和生存率，我們自2010年1月至2013年12月對60例血液透析患者進行細節(jié)管理，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新置血液透析導管進行血液透析的患者120例，均為頸內靜脈置管者。將120例患者按隨機數字表法分為對照組60例和觀察組60例。對照組60例，男33例，女27例，年齡38～70歲，平均(50.25±10.18)歲；慢性腎小球腎炎34例，高血壓腎病21例，梗阻性腎病3例，痛風性腎病1例，多囊腎1例。觀察組60例，男34例，女26例，年齡39～69歲，平均(55.88±11.04)歲；慢性腎小球腎炎35例，高血壓腎病20例，梗阻性腎病3例，多囊腎2例。兩組患者均使用美國Bard公司生產的帶滌綸套雙腔中心靜脈導管(型號為5703730)、一次性透析血路管和透析器，每兩周透析5次；兩組患者在性別、年齡、疾病組成等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組在血液透析時給予常規(guī)導管管理，包括常規(guī)的心理疏導，以及環(huán)境、透析操作管理。觀察組在常規(guī)管理基礎上同時做好導管操作護士的培訓，抓好上機時操作管理、封管時的細節(jié)操作、健康宣教，具體措施如下。

1.2.1 導管操作護士的培訓 加強無菌操作的理論學習，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。通過學術學習、?？谱o士培訓、科室學習等活動增強護士的責任心，提高預防導管感染的意識。

1.2.2 嚴格手衛(wèi)生 通過晨會等多種培訓與學習來提高操作護士對手衛(wèi)生重要性的認識，讓手衛(wèi)生根深蒂固地植入每一位操作護士的腦海，提高手衛(wèi)生的依從性和自覺性。

1.2.3 戴口罩及手套 上下機時導管操作護士常規(guī)戴口罩及潔凈手套，患者也必須戴口罩，頭側向導管對側，任何人不能與患者交談， 以減少經飛沫傳播的感染及導管的感染。

1.2.4 上機前的準備及要求 上機前應認真評估導管出口處有無紅、腫、分泌物等，如無異常，換藥時用2%洗必泰消毒劑，皮膚消毒范圍直徑大于10 cm，同時采取順-逆時針的消毒法，該種方法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細菌，保持導管周圍皮膚的無菌環(huán)境，減少細菌污染；更換無菌紗布；然后分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內；先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導管靜脈端肝素帽，用洗必泰消毒劑嚴格消毒導管接頭至少2次，特別是接頭螺紋處，并且必須把血痂清除干凈，防止細菌繁殖生長；然后立即接上注射器，避免導管開口暴露于空氣中，用注射器回抽導管內封管液2～3 mL，檢查如無凝血塊，即注入預先準備好的5 mL生理鹽水或抗凝劑。同法消毒導管動脈端并用另一無菌注射器回抽封管液2～3 mL，檢查如無凝血塊即接上血路管引血。引血后更換無菌治療巾并包裹妥善固定好。

1.2.5 體外循環(huán)的管理 血流量不足是中心靜脈留置導管常見的并發(fā)癥，置管術后早期多與患者咳嗽、吞咽或頭頸部移動等有關，可先停血泵，將流速調低，然后打開泵前側管夾子輸入適量生理鹽水，再開泵，緩慢調高血流速，避免反復接卸導管調換動靜脈而增加導管接頭污染機會。

1.2.6 封管方式 密閉式回血后先分離一側導管，用生理鹽水10 mL以脈沖式正壓沖凈導管內血液，防止血液滯留形成血栓，然后根據導管管腔容量注入相應的封管液，接著用2%洗必泰由里到外至少消毒2遍導管接頭，特別是導管接頭螺紋處，然后蓋上新的肝素帽；同樣方法封好另一側導管，最后用無菌紗布包裹并固定好。

1.2.7 加強衛(wèi)生宣教 經常向患者及家屬告知導管和預防導管感染的重要性，保持敷料和導管出口的清潔干燥，每天于洗澡后用洗必泰消毒導管出口，導管出口出汗要及時消毒，可有效預防導管感染；每日監(jiān)測體溫，觀察置管處有無紅、腫、熱、痛等現象，如有體溫升高及導管局部異常，應立即告知醫(yī)務人員，勿擅自處理。對照組有一例患者自己用草藥“一點紅”外敷導管出口及隧道，致血行感染。因此，加強健康教育極其重要。

1.3 血管內導管相關感染(Catheter-related infection，CRI)的診斷[4]①出口感染：是指出口部位2 cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染；②隧道感染：指導管出口部位、沿導管隧道的觸痛、紅斑和(或)大于2 cm的硬結，伴或不伴有血行感染；③導管相關血行感染：指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養(yǎng)并至少一次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源。

1.4 病人滿意度分級及評價標準 病人滿意度分為滿意、較滿意、不滿意3級。滿意：護士每一次操作前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，導管操作時嚴格要求患者戴口罩，嚴格消毒導管出口皮膚及導管口，經常耐心講解導管自我護理的重要性及要點；較滿意：護士操作前后基本都能執(zhí)行手衛(wèi)生，基本能要求患者戴口罩，導管操作時能消毒導管出口皮膚及導管口，偶爾講解導管自我護理的重要性及要點；不滿意：護士不能常規(guī)執(zhí)行手衛(wèi)生，不要求患者必須戴口罩，導管操作時不認真消毒導管出口皮膚及導管口，未講解導管自我護理的重要性及要點。滿意度調查方式采用詢問病人或家屬對護士工作滿意度情況并記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行數據分析，組間計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 血液透析導管使用時間比較 觀察組血液透析導管使用時間明顯長于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.489，P=0.039)。見表1。

表1 兩組患者血液透析導管使用時間比較 (月)

2.2 血液透析導管拔管情況比較 在觀察期間，對照組患者需拔管達10例次，而觀察組需拔管3例次，比對照組明顯減少。

2.3 護理工作滿意度比較 觀察組滿意47例，較滿意10例，不滿意3例；對照組滿意31例，較滿意21例，不滿意8例。觀察組滿意度95.0%，對照組滿意度86.7%，兩組患者對護理工作滿意度比較差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-3.048，P<0.05)。見表2。

表2 兩組血液透析患者對護理工作滿意度比較 [n(%)]

2.4 血液透析導管相關感染發(fā)生情況 對照組發(fā)生導管相關感染22例，其中導管出口感染6例，隧道感染4例，導管相關血行感染12例；觀察組發(fā)生導管相關感染5例，其中導管出口感染1例，隧道感染1例，導管相關血行感染3例，兩組發(fā)生導管相關感染比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.811，P=0.000 7)。

3 討 論

感染是血液透析(HD)患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，死亡率為15%～38%[5]。近年來的研究發(fā)現，導管感染與護理管理有重要關系[6]。因此，預防血透導管相關感染是血液凈化中心的護理重點。在血液透析導管操作中實施細節(jié)管理，突出抓住導管管理的重點，可有效地控制長期留置血透導管相關感染的發(fā)生。

通過加強專科知識培訓、提高專業(yè)人員?？浦R水平及預防導管感染的意識和無菌觀念，使護士能夠認真做好每一個細節(jié)管理，落實每一項措施，規(guī)范留置導管的護理操作，能有效減少導管感染發(fā)生[7]。程樂梅[8]報道接受過導管相關知識與護理培訓的護士進行導管護理，血透留置導管并發(fā)癥發(fā)生率從28.8%降至3.3%。此外，0.01 mL的口腔分泌物含有106～108個細菌[9]，故上機前細節(jié)管理中強調護患同時戴口罩的規(guī)定，切斷了經口腔飛沫傳播的途徑。我們應用密閉式回血法，整個回血過程中置管動脈端端口不開放，回血完后先將一側血管路與導管分離、封管，同法處理另一側導管，這樣避免或減少單向回血法動脈端端口由于在空氣中暴露時間過長所致的感染，縮短了置管動脈端端口在空氣中暴露時間，降低了置管感染的危險性；而單向回血法回血所用時間較長，使置管動脈端端口在空氣中暴露時間增加，容易被空氣中的菌落污染，增加了置管感染的危險性[10]。丁品榮等[11]研究認為，健康教育能夠顯著提高血液透析患者健康知識水平，提高自護能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們通過對患者進行有效的健康教育，提高了患者和家屬預防導管感染的意識，一定程度上提高了患者在預防血液透析導管感染方面的自我管理能力。

減少留置血透導管感染的護理重在預防，這給臨床醫(yī)療護理提出了更高的要求。在長期留置血液透析導管護理中實施細節(jié)管理，能有效地減少導管的相關感染，延長留置導管的使用壽命，保證血液透析的順利進行，減輕患者痛苦及經濟負擔，提高了患者血液透析治療的依從性，從而提升了患者的生活質量。

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Observationontheeffectofdetailsmanagementinreducingcatheterrelatedinfectioninlong-termindwellinghemodialysis

LVHailian,HUANGLing,XIONGLijia,LUShiying,QINZonghui

(BloodPurificationCentre,People'sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo explore the effect of the details management in reducing catheter related infection in long-term indwelling hemodialysis.MethodsOne hundred and twenty hemodialysis patients using long-term indwelling catheters in central vein were randomly divided into observation group and control group with 60 cases in each group. Both groups were performed with routine management of hemodialysis, while the observation group

additional details management which mainly included: strengthen training and the performance of the aseptic operation and health education to patients. Hemodialysis catheter related infections rate of the two groups were compared.ResultsHemodialysis catheter related infections occurred in 5 patients (an incidence rate of 8.3% )in the observation group and in 22 patients(an incidence rate of 37%) in the control group (P<0.05).ConclusionThe implementation of details management can effectively reduce the hemodialysis catheter related infection rate, prolong the service life of catheter, reduce non-planned catheter drawing rate, and improve hemodialysis patients′ satisfaction with nursing work.

Blood dialysis; Catheter related infection; Details management

廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研項目(合同號：Z2012306)

呂海蓮(1971～)，女，學士，主管護師，研究方向：血液透析護理。

R 692

B

1673-6575(2014)04-0431-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.13

2014-03-25

2014-05-20)

*通訊作者