吳任鴻 吳光龍

(廣東省高州市婦幼保健院普通外科，高州市 525200)

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效比較

吳任鴻 吳光龍

(廣東省高州市婦幼保健院普通外科，高州市 525200)

目的對腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效進行比較分析。方法選取收治的胃十二指腸潰瘍穿孔患者63人，隨機將其分為腹腔鏡組和開腹組，觀察并統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥情況、住院時間及術(shù)后隨訪中的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果腹腔鏡組的手術(shù)時間(80.35±19.62)min，高于對照組(64.12±21.44)min(P<0.05)；而腹腔鏡組的出血量為(19.13±2.01)mL，低于開腹組的(40.98±9.22)mL(P<0.05)。腹腔鏡組的腸蠕動恢復(fù)時間為(2.33±0.65)d，明顯低于開腹組的(3.71±1．08)d(P<0.05)；腹腔鏡組的住院時間為(5.2±1.5)d，遠低于對照組(9.1±1.8)d(P<0.05)。腹腔鏡組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%(2/37)，其中2人均出現(xiàn)了切口感染；對照組為11.54%(3/26)，其中2人出現(xiàn)了切口感染，1人為腸粘連(P>0.05)。術(shù)后隨訪中的復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)具有痛苦小、微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全性高等特點，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。

胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)

胃十二指腸潰瘍是常見疾病，表現(xiàn)為位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的缺損[1]。消化性潰瘍穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的并發(fā)癥之一[2]。該病具有發(fā)病速度快、程度嚴重的特點，可能引發(fā)急性彌散性腹膜炎，如果不能實施有效及時的醫(yī)治，甚至有生命危險。由于微創(chuàng)手術(shù)的逐步成熟，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)受到了大眾的認可具有創(chuàng)傷面積小、恢復(fù)速度快、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低以及對腹腔影響小等諸多優(yōu)點。我院于2010年7月至2012年7月在本院分別實施腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取收治的胃十二指腸潰瘍穿孔病人63例，隨機分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組37例，其中男19例，女18例，年齡17～59歲，平均年齡為(37.3±7.8)歲，發(fā)病至入院手術(shù)平均間隔時間(9.3±3.1)h，其中十二指腸潰瘍穿孔23人，胃潰瘍穿孔14人，穿孔直徑最小者0.5 cm，最大者1.2 cm。開腹組共26例，其中男14例，女12例，年齡18～61歲，平均年齡為(38.5±8.1)歲；發(fā)病至入院手術(shù)平均間隔時間(10.1±3.2)h，其中十二指腸潰瘍穿孔16例，胃潰瘍穿孔10例，穿孔直徑最小者0.4 cm，最大者1.2 cm。兩組患者胃部均無其他器質(zhì)性疾病，心臟、肝、腎功能健全，對用于醫(yī)治的藥物皆無過敏反應(yīng)。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 腹腔鏡組施行常規(guī)的術(shù)前準備， 在氣管插管全麻下施行手術(shù)，于臍部放置10 mm trocar用于放入光學(xué)視管觀察腹腔。操作穿刺套管位置定位：分別于肋下緣和左側(cè)鎖骨中線的交叉點以下3 cm置入10 mm 的trocar，肋下緣和右側(cè)鎖骨中線的交叉點以下5 cm置入5 mm的trocar。確定其穿孔的具體位置，在此處取少量組織樣本送去檢驗，以確定該潰瘍性質(zhì)。用1號可吸收線沿胃腸縱軸線方向作間斷縱行縫合穿孔1～2針，確認縫合完好后，用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，完成穿孔修補。然后使用濃度0.9%的氯化鈉注射液反復(fù)沖洗病人的腹腔，等到其吸出的液體變得較為清亮之后結(jié)束沖洗，并且把病人腹腔內(nèi)的殘留液完全吸出，置引流管，術(shù)畢。開腹組采用氣管插管全麻，切口的位置選擇在病人的上腹正中或探查切口入腹探查，發(fā)現(xiàn)穿孔的具體位置之后在距離其邊緣0.5 cm處用4號絲線行全層間斷縫合2～3針，游離部分大網(wǎng)膜以覆蓋穿孔處后將縫線打結(jié)固定，完成修補。用大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，并吸凈沖洗液，放置腹腔引流管，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均予常規(guī)補液、禁食、胃腸減壓等。與此同時給予其營養(yǎng)支持、抑酸藥物及抗生素支持治療?；颊叱鲈汉螅B續(xù)服用抗?jié)兯幬?～3個月，并定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪 觀察并統(tǒng)計兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥情況及住院時間。在兩組病人出院之后，對其進行為期1年的隨訪，觀察其復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(x±2s)表示；計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間及術(shù)中出血量 所有病人都順利地完成了手術(shù)，腹腔鏡組未出現(xiàn)中途轉(zhuǎn)為開腹的情況。腹腔鏡組的手術(shù)時間(80.35±19.62)min，較開腹組(64.12±21.44)min要長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組的出血量為(19.13±2.01)mL，遠低于開腹組的(40.98±9.22)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量對比

2.2 腸道功能恢復(fù)時間、住院時間 腹腔鏡組的腸蠕動恢復(fù)時間為(2.33±0.65)d，明顯低于開腹組的(3.71±1.08)d，P<0.05。腹腔鏡組的住院時間(5.2±1.5)d，遠低于后者的(9.1±1.8)d，P<0.05。詳見表2。

表2 兩組患者腸道功能恢復(fù)時間、住院時間對比(d)

2.3 并發(fā)癥情況 腹腔鏡組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率為5.42%(2/37)，其中1例切口感染，另1例為腸粘連；而開腹組術(shù)后并發(fā)癥的概率為11.54%(3/26)，其中2例切口感染，1例為腸粘連。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [n(%)]

2.4 術(shù)后隨訪 在出院后1年的時間內(nèi)，腹腔鏡組有2例出現(xiàn)潰瘍穿孔復(fù)發(fā)，占該組總?cè)藬?shù)的5.41%；而開腹組也有2例發(fā)生潰瘍穿孔復(fù)發(fā)，占該組總?cè)藬?shù)的7.69%。

3 討 論

潰瘍穿孔是胃潰瘍的常見并發(fā)癥[3]。該病根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性三種。潰瘍穿孔約占潰瘍病住院醫(yī)治人數(shù)的25%～35%[4]，其中十二指腸潰瘍穿孔約占80%，胃潰瘍穿孔約占20%。大量資料顯示，多數(shù)病人的穿孔直徑均小于5 mm。過去對消化道潰瘍的機理缺乏足夠了解，從而造成病人遭受較多痛苦且醫(yī)治效果不佳。如何醫(yī)治潰瘍穿孔并且降低其死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率一直是醫(yī)學(xué)界研究的熱點。

目前，對該病癥的醫(yī)治多采用手術(shù)治療。其中主要的手段包括腹腔鏡手術(shù)以及傳統(tǒng)的開腹修補術(shù)，前者應(yīng)用相對更加廣泛[5]。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，對創(chuàng)口周圍環(huán)境影響小，病人遭受的痛苦較輕，術(shù)后極少需要鎮(zhèn)痛藥；腹腔鏡對病人的刺激小，其胃腸功能可較快恢復(fù)；對于臨床癥狀不典型者，腹腔鏡探查既能明確診斷，又能手術(shù)修補，能明顯減少創(chuàng)傷，且避免了盲目開腹；手術(shù)中能夠在腹腔鏡的引導(dǎo)下充分吸盡穿孔溢出的胃腸內(nèi)容物，清除膿苔，并可廣泛沖洗腹腔，最大限度地清除潛在的感染灶。對腹內(nèi)臟器干擾輕，術(shù)后發(fā)生腸黏連的情況少。由此可見，腹腔鏡手術(shù)對于潰瘍穿孔的診斷和醫(yī)治都意義重大，而且已經(jīng)得到了相對廣泛的認可[6，7]。

腹腔鏡下修補術(shù)由于其微創(chuàng)技術(shù)能夠降低患者的痛苦，在手術(shù)各項指標(biāo)上也明顯占優(yōu)。然而這并非意味著該術(shù)式能夠完全代替開腹手術(shù)[8]。應(yīng)嚴格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，在以下情況下應(yīng)避免腹腔鏡手術(shù)：①后壁穿孔或其直徑在1.5 cm以上，且周圍出現(xiàn)嚴重的水腫、難以進行單純修補術(shù)時；②穿孔合并有消化道出血時；③年齡較大且合并有心、腦、肺等其他器官的嚴重疾病，患者難以耐受氣腹；④有上腹部手術(shù)史引起的嚴重粘連時。在上述情況下應(yīng)考慮行開腹手術(shù)。嚴格的病例選擇對于改善手術(shù)的成功率至關(guān)重要。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與常規(guī)手術(shù)相似，常見的有切口感染、盆腔膿腫、穿孔復(fù)發(fā)等。

腹腔鏡手術(shù)操作相對簡單、對病人造成痛苦小、恢復(fù)較快，對于具體的細節(jié)，筆者有如下體會：①對于穿孔太大、患有胃癌或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，并不適宜采用腹腔鏡手術(shù)；②在保證手術(shù)順利的前提下應(yīng)該盡量將病人的氣腹壓降低，并且應(yīng)該先把腹腔中的積液沖洗干凈，以便于觀察；③應(yīng)在穿孔的位置取樣進行檢查，以用來判斷是否為胃癌，手術(shù)過程中使用電凝鉤活檢能夠有效降低出血量，如果組織活檢有潰瘍惡變的可能性，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹進而實施胃大部切除或根治術(shù)；④鏡下縫合十分關(guān)鍵，應(yīng)沿胃腸縱向以1號可吸收線全層間斷縫合1～3針，然后打結(jié)關(guān)閉穿孔，再取周圍游離大網(wǎng)膜覆蓋穿孔并結(jié)扎固定[9]。在打結(jié)的時候應(yīng)注意將第一個結(jié)做成無張力外科結(jié)，如此能夠有效地避免松脫或者滲漏的情況發(fā)生。此外還應(yīng)該控制好打結(jié)的力度，因為用力過大可能會導(dǎo)致潰瘍處水腫，使得該部位變脆弱進而造成組織切割；⑤術(shù)后采取常規(guī)內(nèi)科治療，出院后仍繼續(xù)服用胃十二指腸潰瘍藥物，并定期進行胃鏡復(fù)查。

當(dāng)然，無論哪種手術(shù)方式都要求醫(yī)生操作精準，且認真負責(zé)。只有把握好醫(yī)治的細節(jié)，并且有足夠的知識儲備，方能夠確保高成功率。此外，診斷時使用儀器的精確度也與治療的成功率息息相關(guān)。所以，一方面要加強醫(yī)師的相關(guān)能力，比如每隔一段時間為相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開設(shè)專業(yè)知識和能力的培訓(xùn)，并定期對其進行考核。尤其是在醫(yī)院購入新型的儀器時，一定要找相關(guān)人員對醫(yī)務(wù)人員進行專業(yè)的培訓(xùn)，使得醫(yī)務(wù)人員在不斷掌握新技能的同時能夠避免對新儀器的誤操作；另一方面也要保證診斷儀器的先進性，只有在儀器精確、配備精良的條件下，才更能進一步增進醫(yī)生的治療成功率。

綜上所述，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)具有痛苦小、微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全性高等特點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Comparisonofthetherapeuticeffectsoflaparoscopicrepairofgastroduodenalulcerperforationwithtraditionalopensurgery

WURenhong,WUGuanglong

(DepartmentofGeneralSurgery,MaternalandChildHealthHospitalofGaozhouCity,Gaozhou525200,Guangdong,P.R.China)

ObjectiveTo analyze and compare the therapeutic effects of laparoscopic repair of gastroduodenal ulcer perforation with traditional open surgery.Methods63 patients hospitalized with gastro duodenal ulcer perforation were divided into laparoscopic surgery group or open surgery group. The operating times, intra-operative blood losses, times for intestinal function recovery, complications, postoperative medications of analgesics, lengths of stay, and recurrence incidences in the postoperative follow-up period of the patients of the two groups were observed and statistically analyzed.ResultsThe operating time of the laparoscopic surgery group [(80.35±19.62)min] was significantly longer than that of the other group [(64.12±21.44)min], andP<0.05. The blood loss of the laparoscopic surgery group [(19.13±2.01)mL] was significantly lower than that of the open surgery group [(40.98±9.22)mL], andP<0.05. The time for enterokinesia recovery of the laparoscopic surgery group [(2.33±0.65)d] was significantly shorter than that of the open surgery group [(3.71±1.08)d], andP<0.05. The length of stay of the laparoscopic surgery group [(5.2±1.5)d] was significantly shorter than that of the later [(9.1±1.8)d], andP<0.05. The postoperative complication incidence of the laparoscopic surgery group was 5.41% (2/37), and among these patients, 2 suffered from postoperative infection; while of the other group, the incidence was 11.54% (3/26), and among these patients, 2 suffered from postoperative infection and 1 suffered from adhesion of intestine; the difference was statistically insignificant (P>0.05).ConclusionLaparoscopic repair of gastroduodenal ulcer perforation has advantages of less pain, being minimally invasive, rapid recovery, and being highly safe and so on over traditional open surgery.

Repair of gastroduodenal ulcer perforation; Laparoscopic surgery; Open surgery

吳任鴻(1971～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科常見疾病的診治。

R 656.6

B

1673-6575(2014)04-0438-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.15

2014-04-20

2014-06-09)