謝天宏，黃興玉，賀元杰

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻喉科， 貴州 遵義 563099)

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)( FESS)是治療慢性鼻竇炎最有效的治療方法已得以公認(rèn)，其主要原理是在去除不可逆病變的基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔鼻竇的正常組織，達(dá)到術(shù)后恢復(fù)鼻腔鼻竇的正常生理功能的目的。術(shù)后及時(shí)有效的鼻內(nèi)鏡復(fù)查，對鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔出現(xiàn)的黏膜水腫、粘連、息肉樣變等病變的處理非常重要。我們采用地塞米松聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿對鼻內(nèi)鏡復(fù)查處理區(qū)進(jìn)行局部應(yīng)用取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年10月至2012年3月收治于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科經(jīng)Fess徹底清除病變治療后出院有完整資料且為第一次鼻內(nèi)鏡復(fù)查220例患者，男性135例，女性85例，年齡18～68歲，平均年齡43.8歲。術(shù)前按照慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，?？?：Ⅰ型1期24例，Ⅰ型2期36例，Ⅰ型3期40例，Ⅱ型1期43例，Ⅱ型2期24例，Ⅱ型3期28例，Ⅲ型25例。所有患者均采用Messerklinger術(shù)式。出院半月后回院行鼻內(nèi)鏡復(fù)查，從復(fù)查中篩選出鼻竇黏膜廣泛水腫、囊泡、粘連及息肉樣變等92例患者，隨機(jī)分成干擾組50例，對照組42例。

1.2方法 鼻內(nèi)鏡下用2%丁卡因及0.1%腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜后吸出鼻腔鼻竇內(nèi)的分泌物和手術(shù)時(shí)填塞的明膠海綿，然后進(jìn)行分離粘連，吸破囊泡，用鼻動力系統(tǒng)切除息肉等處理。干擾組用醫(yī)用膠原蛋白海綿填入術(shù)腔處理區(qū)域，以及已開放的各個(gè)竇口及中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁之間的間隙內(nèi)，最后將地塞米松經(jīng)注射器推注于醫(yī)用膠原蛋白海綿上，地塞米松推注量以醫(yī)用膠原蛋白海綿濕潤為宜。對照組術(shù)腔單純行明膠海綿填塞。每次復(fù)查均進(jìn)行上述處理，根據(jù)鼻內(nèi)鏡復(fù)查情況確定下一次復(fù)查時(shí)間，隨診時(shí)間為6月。所有病例的復(fù)查均由同一位醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

所有患者均根據(jù)復(fù)查情況確定下一次復(fù)查時(shí)間，隨診6月，干擾組所有病例未見激素局部應(yīng)用所致不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

干擾組完全上皮化高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組部分上皮化比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05，見表1)。

表1兩組療效比較

組別例數(shù)完全上皮化(%)部分上皮化(%)無效(%)干擾組對照組504243(86)30(71．4)5(10)7((16．7)2(4)5(11．9)

干擾組每次復(fù)查平均用時(shí)時(shí)間少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干擾組完全上皮化病例平均復(fù)查次數(shù)少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

組別例數(shù)復(fù)查時(shí)間(min)完全上皮化病例復(fù)查次數(shù)干擾組對照組50426．1±2．216．4±2．54．3±0．27．8±0．8

3 討論

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見病及多發(fā)病之一，功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是目前最主要、最有效的治療手段，通過手術(shù)可以解除竇口鼻道復(fù)合體的解剖異常，切除息肉及清除竇腔內(nèi)的膿性分泌物，改善鼻腔鼻竇通氣和引流功能，但手術(shù)結(jié)束只是鼻腔鼻竇黏膜上皮恢復(fù)和再生的開始，術(shù)后術(shù)腔的上皮化需要一個(gè)長期的過程，術(shù)腔出現(xiàn)的組織水腫、囊泡、肉芽、結(jié)締組織增生，導(dǎo)致鼻腔粘連、竇口狹窄或閉鎖等，妨礙了術(shù)腔上皮化進(jìn)程[1]，同時(shí)，手術(shù)造成暫時(shí)性黏膜纖毛功能障礙使得陳舊性血液及分泌物潴留于較大的竇腔內(nèi)[2]，導(dǎo)致鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，影響治療效果。術(shù)后定期清理術(shù)腔和鼻腔沖洗是重要的治療措施，與手術(shù)有著同等重要的地位[3]。術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡清理術(shù)腔，可以提高手術(shù)療效，減少鼻竇炎的復(fù)發(fā)[4]。定期清理術(shù)腔可以及時(shí)清理鼻腔鼻竇內(nèi)干痂及分泌物，去除囊泡、黏連及復(fù)發(fā)息肉，促進(jìn)鼻腔鼻竇黏膜上皮化，恢復(fù)黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，達(dá)到治愈的目的。

凡士林紗條填塞是功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后處理術(shù)腔的一種傳統(tǒng)且較早的方法，主要是通過凡士林紗條機(jī)械性壓迫止血，取時(shí)易出血，術(shù)后術(shù)腔反應(yīng)性腫脹明顯，而且病人痛苦[5]。本研究中應(yīng)用了醫(yī)用膠原蛋白海綿和地塞米松兩種材料，其中，醫(yī)用膠原蛋白海綿及其制造工藝，是以牛跟腱為原料，經(jīng)過精選剔出雜質(zhì)、脂肪和肌肉組織后清洗、消毒、經(jīng)酶解、酸、堿和有機(jī)溶劑處理，獲得膠原蛋白純品，經(jīng)交聯(lián)劑交聯(lián)再經(jīng)冷凍干燥制成醫(yī)用膠原蛋白海綿， 具有充當(dāng)填充物、快速止血、防止粘連、加速傷口愈合及減少預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等功效?？晌招悦髂z海綿是一種膠原蛋白制品，主要用于創(chuàng)面滲血止血，充當(dāng)填塞物可防止粘連，但無明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用。慢性鼻竇炎的治療是以綜合治療為主，而糖皮質(zhì)激素在綜合治療中是非常重要的[6]，地塞米松是一種長效糖皮質(zhì)激素，生物半衰期為36～54h，具有抗炎及抑制變態(tài)反應(yīng)的功能，能減輕術(shù)腔水腫、減少粘連以及息肉的復(fù)發(fā)，減少白三烯、組胺、前列腺素等炎性介質(zhì)的釋放，減少術(shù)腔的滲出，并能抑制鼻息肉中MUC8mRNA的表達(dá)[7]，從而促進(jìn)術(shù)腔上皮化。本研究中的兩組病例，均為功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后患者，我們研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿作用術(shù)腔，具有以下優(yōu)勢：①地塞米松聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿直接作用于術(shù)腔黏膜上，有效的發(fā)揮抗炎消腫、止血、防止粘連以及加速創(chuàng)面愈合等作用；②醫(yī)用膠原蛋白海綿對術(shù)腔一般不會產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而且可自行降解吸收，同時(shí)地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，地塞米松吸附于醫(yī)用膠原蛋白海綿上，可以長期持續(xù)及最大化發(fā)揮作用，彌補(bǔ)了鼻腔沖洗及鼻腔噴霧劑的不足；③激素用量小，不會引起全身不良反應(yīng)；④由于囊泡和粘連及時(shí)去除、水腫快速消退以及有效抑制肉芽增生，使每次復(fù)查時(shí)有創(chuàng)操作時(shí)間減少，加速了術(shù)腔上皮化的進(jìn)程，而且患者疼痛輕，易于接受長期隨訪，提高了患者的依從性。

從本研究結(jié)果來看，干擾組完全上皮化高于對照組，每次復(fù)查平均用時(shí)短于對照組，而且干擾組中的完全上皮化病例平均復(fù)查次數(shù)低于對照組中的完全上皮化病例，充分說明地塞米松聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿加速了功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后術(shù)腔的上皮化進(jìn)程，達(dá)到縮短治愈慢性鼻竇炎療程的目的，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姜振東，張學(xué)淵，鐘誠，等.表皮生長因子在鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸過程中的表達(dá)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(14):658-660.

[2] 陳云波，趙本芹，趙雷.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻炎副鼻竇炎198例療效觀察[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，30(3):365-366.

[3] 傅敏儀，黃桂球，陳養(yǎng)珍.內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后鼻腔長期分泌的合理用藥局部沖洗治療[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(3):306-307，312.

[4] 鐘靜.鼻息肉及慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)原因及分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012,21(8)：34-35.

[5] 雷志敏.含妥布霉素地塞米松滴眼液的膨脹海棉與凡士林紗條對術(shù)后鼻腔填塞療效的比較[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012,18(1)：65-67.

[6] Alobidi，Benitez P，Pujols L，et al.Severe nasal polyposis and its impact on quality of life.The effect of a short course of oral steroids followed by long-term intranasal steroid treatment[J].Rhinology，2006，44(1):8-13

[7] 汪際云，楊蓓蓓.地塞米松對鼻息肉中MUC8表達(dá)的抑制[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(2):74-76.