曲 巍 王力寧

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽 110001

IgA腎病合并白細(xì)胞碎裂性血管炎一例報(bào)告

曲 巍 王力寧▲

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽 110001

IgA腎??；白細(xì)胞碎裂性血管炎；病理；過敏性紫癜；活檢

IgA腎病是腎小球系膜病變的一個特殊類型，指IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢引起的一系列臨床癥狀及病理改變。除IgA腎病外，一些其他的全身性疾病也可以合并IgA在腎小球系膜區(qū)的沉積及相應(yīng)的臨床癥狀。因此，在確診IgA腎病前，需排除過敏性紫癜（Henoch-Schnlein purpura，HSP）、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病所致的繼發(fā)性IgA腎病。白細(xì)胞碎裂性血管炎 （cutaneous leukocytoclastic vasculitis，LCV）即為皮膚小血管炎，是皮膚血管炎中最常見的類型。LCV是一種免疫復(fù)合物疾病，其發(fā)病機(jī)制是免疫復(fù)合物沉積在皮膚小血管上。LCV患者的腎臟受累多見于HSP（一般非IgA相關(guān)性LCV常不發(fā)生）。IgA腎病合并LCV臨床罕見，國內(nèi)外未見報(bào)道，現(xiàn)報(bào)告一例如下。

1 臨床資料

患者，女，27歲，以“反復(fù)雙下肢水腫5個月，發(fā)現(xiàn)尿檢異常2個月，雙下肢紅斑、水皰1個月”為主訴，于2013年9月22日入院，患者肥胖，既往6～7年曾口服多種減肥藥，7個月前口服泰國某減肥藥物1月余，5個月前勞累后出現(xiàn)腳踝及顏面部水腫，休息后可以緩解，2個月前因左足背皮疹就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為濕疹，給予匹多莫得口服及外用軟膏（具體不詳）治療，當(dāng)時(shí)尿常規(guī)檢測示尿蛋白3+，未系統(tǒng)診治。1個月前，患者于戶外納涼、進(jìn)食海鮮后次日，出現(xiàn)雙下肢對稱性散在紅斑，壓之不褪色，逐漸蔓延至雙側(cè)大腿及腰部，紅斑逐漸融合，形成水皰，破潰。無腹痛及黑便，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿蛋白（++），診斷為血管炎？為求進(jìn)一步診治，于2013年9月22日入本院皮膚科。既往否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)家族成員有類似病史。入院后查體：T 36.8℃，P 100/min，R 18/min，血壓122/84 mm Hg。神清語明，呼吸平穩(wěn)，步入病房，查體合作。下頜、頸部、腋下、腹股溝淺表淋巴結(jié)未觸及。咽不赤，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音純，律整，心率100/min，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。皮膚科查體：雙下肢見較多瘀斑、部分有壞死和水皰。入院后完善檢查：尿PRO（+++），α1-MG 35.30 mg/L，MA 4540.00 mg/L，IgU 394.00 mg/L，TRU 288.00 mg/L；24 h尿蛋白定量6.796、4.001、4.329、3.810 g；尿 Glu（++++）；血 WBC 8.30×109/L，HGB 134 g/L，PLT 288×109/L；EO 100×106/L，IgE34.75IU/ml，ALT 110 U/L，GGT 91 U/L，ALB 33.9 g/L，AST 51 U/L；Fg 4.69 g/L，Cr 45 μmol/L，K+3.89 mmol/L，鈣2.09mmol/L，磷1.28mmol/L；CRP10mg/L，C4 0.44 g/L，IgG 16.90 g/L，IgA 5.40 g/L，IgM 3.51 g/L；CD4 1143個/μl。0 min Glu 8.65 mmol/L，CPS 1545.48 pmol/L，IRI 21.79 mIU/L；120 min Glu 13.27 mmol/L，CPS 2105.03 pmol/L，IRI 21.03 mIU/L。HbA1c 9.10%。TG 5.34mmol/L，TC7.58mmol/L，LDL-C 4.85 mmol/L。肝炎四項(xiàng)、ANCA、ANA組合3、風(fēng)濕抗體系列、免疫固定電泳、血κ、λ輕鏈、甲功甲炎無異常。大便隱血陰性。心電圖：竇性心律，下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波，建議行心電多功能檢查。超聲示：脂肪肝，脾稍大。肺CT未見異常。入院后對癥調(diào)節(jié)免疫、抗感染及保肝治療，9月23日右小腿行病理檢查：LCV，真皮淺層C3血管陽性，IgA、IgG、IgM陰性。10月1日開始甲強(qiáng)龍40 mg，1次/d靜脈點(diǎn)滴，甲潑尼龍8 mg晚一次口服，輔以鈣劑及胃黏膜保護(hù)劑。10月10日行腎活檢，病理檢查示：IgA腎病，Lee分級Ⅱ （牛津分型M0E1S1T0）IgA （+++）、C3 （+++）團(tuán)塊狀沉積于系膜區(qū)IgM（+）、Fg（+）、IgG（-）、C1q（-），10月15日由皮膚科轉(zhuǎn)入本科。診斷：IgA腎病、Lee分級Ⅱ、LCV、肥胖癥、糖尿病。因患者血糖偏高，給予阿卡波糖及二甲雙胍餐中嚼服降糖，空腹血糖7～9 mmol/L，餐后血糖9～13 mmol/L。于10月18日開始給予甲強(qiáng)龍500 mg，1次/d靜脈點(diǎn)滴（連用3 d），序貫潑尼松60 mg晨起頓服。腎活檢術(shù)后復(fù)查雙腎超聲無異常，加用低分子肝素鈣注射液及雙嘧達(dá)莫抗凝治療。患者病情平穩(wěn)，帶藥出院。院外繼續(xù)口服潑尼松60 mg，定期門診隨訪，激素規(guī)律減量，體重及血糖控制良好，周身無新鮮皮疹出現(xiàn)，尿蛋白定量逐漸減少，水腫逐漸消退，目前仍在隨訪中。

2 討論

本例患者為年輕女性，最初表現(xiàn)為顏面部及腳踝水腫，后因左足背皮疹就診時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿，進(jìn)而出現(xiàn)雙下肢對稱性散在紅斑，逐漸蔓延至雙側(cè)大腿及腰部，紅斑逐漸融合，形成水皰，破潰。臨床表現(xiàn)為皮膚及腎臟均有受累，不能除外全身系統(tǒng)性疾病所致。為進(jìn)一步明確診斷，行皮膚活檢及腎活檢。皮膚活檢示：LCV、真皮淺層C3血管陽性，IgA、IgG、IgM陰性。腎臟病理示：IgA腎病、Lee分級Ⅱ（牛津分型M0E1S1T0）IgA （+++）、C3（+++），團(tuán)塊狀沉積于系膜區(qū)IgM（+）、Fib （+）、IgG（-）、C1q（-）。LCV即為皮膚小血管炎，是一種免疫復(fù)合物疾病，其發(fā)病機(jī)制是免疫復(fù)合物沉積在皮膚小血管上。LCV的腎臟受累多見于HSP中（一般非IgA相關(guān)性LCV常不發(fā)生）[1]。本例患者的皮膚活檢免疫熒光見：真皮淺層C3血管陽性，IgA、IgG、IgM陰性。非IgA沉積，可以除外HSP，非IgA相關(guān)性LCV，通常不引起腎臟受累。IgA腎病是腎小球系膜病變的一個特殊類型，指IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管襻引起的一系列臨床癥狀及病理改變。在確診IgA腎病前，需排除HSP、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病所致的繼發(fā)性IgA腎病[2]。本例中患者可以除外上述原因所致的繼發(fā)性IgA腎病。原發(fā)性IgA腎病是一免疫病理診斷名稱，年輕人多見，腎臟受累輕重不一，但一般不伴有系統(tǒng)表現(xiàn)[3]。IgA腎病合并LVC病例罕見，國內(nèi)外尚未見報(bào)道，本例患者兼有兩病之特點(diǎn)。近年來，越來越多的研究證實(shí)，IgA腎病可能就是系統(tǒng)性血管炎[4]，兩者在壞死區(qū)域都有血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）及纖維蛋白原等細(xì)胞因子出現(xiàn)，并且有單核細(xì)胞浸潤[5]，這些都提示IgA腎病與小血管炎可能有關(guān)[6]。國外有ANCA相關(guān)性小血管炎（AASV）腎臟有免疫復(fù)合物（包括IgA型）沉積的報(bào)道[7]。于峰等[8]報(bào)道，AASV腎炎伴免疫復(fù)合物沉積者8例中有2例為IgA沉積。隨著對此兩類疾病關(guān)系的不斷深入研究，臨床上可能會有一類疾病同時(shí)表現(xiàn)出兩者的特點(diǎn)，可以用一元論加以解釋，進(jìn)行綜合治療。也有可能是同時(shí)發(fā)生的兩種疾病，需要根據(jù)尿蛋白定量、腎臟病理改變的輕重及皮損的嚴(yán)重程度綜合考慮，選擇合適的治療方案。

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